Por: André Cezar Medici
Monitor de Saúde

Conceitos de Distanciamento Social

Na ausência de vacinas e remédios eficazes para tratar da pandemia do Covid-19 até o momento, o distanciamento social tem sido (quase consensualmente) considerado como a forma mais adequada de enfrentar a pandemia por propiciar um menor número de mortes e, como vimos na última postagem deste blog, reduzir as consequências de longo prazo na profundidade e extensão da crise econômica que emergirá em 2020 e, eventualmente, nos próximos anos.

No entanto, existem muitas dificuldades em compreender e implementar o conceito de distanciamento social. Embora a maioria dos países venha crescentemente implementando medidas de distanciamento social como solução para o controle pandêmico, muitos o tem feito de forma incompleta com percentuais baixos de adesão da população e das atividades produtivas. Outros países, após iniciar esta a implementação das medidas de distanciamento social, voltam atrás por pressões sociais e econômicas dos setores informais da economia, de empresas, especialmente pequenas e médias, do comércio ou até por temas de ordem política ou ideológica, não tomando conhecimento das evidências da comunidade científica que ampara tais medidas.

O Centro Europeu para Prevenção e Controle de Doenças publicou recentemente um guia para medidas de distanciamento social[i], propondo uma classificação dessas medidas e suas justificativas, as quais podem ser sintetizadas no quadro abaixo.

Descrição das Medidas de Distanciamento Social e sua Justificativa, ao Individual e Coletivo


No Brasil, o Ministério de Saúde tem considerado uma classificação das medidas de distanciamento social em três tipos[ii], as quais tem mais a ver com a intensidade e a obrigatoriedade com a qual estas medidas devem ser implementadas, listando suas vantagens e desvantagens, as quais podem ser vistas no quadro abaixo. Adicionei uma coluna com algumas evidências alternativas que podem ponderar a decisão no uso destes tipos de distanciamento social.

O Ministério da Saúde também informa, considerando que o tema do bloqueio total (lockdown) seria difícil no contexto econômico e social brasileiro, que o distanciamento social ampliando (DSA) teria mais impactos na redução da curva pandêmica do que o distanciamento social seletivo (DSS), permitindo reduzir o número de casos e de mortes pelo Covid-19. O gráfico abaixo publicado pelo Ministério da Saúde, mostra o impacto hipótetico do DSA, DSS e da situação sem distanciamento social no achatamento da curva pandêmica no Brasil, desde a semana epidemiológica 4 da doença (em pleno verão de 2020) até a semana epidemiológica 39, no fim do inverno, em Setembro deste ano.

O Instituto de Métrica e Avaliação de Saúde da Universidade do Estado de Washington[iii], conhecido em sua sigla com IHME, desenvolveu um modelo de simulação para a projeção de casos da pandemia, que inclui entre as variáveis de controle, a existência de medidas de distanciamento social implementadas pelo “primeiro nível administrativo” de governo. Este modelo de simulação tem sido utilizado pelo Governo Norte-Americano para as projeções oficiais do número de casos e de mortalidade pelo Covid-19 e para a adoção das medidas de distanciamento social que vem sendo utilizadas no país[iv].  

No caso de um país como os Estados Unidos, este primeiro nível de administração seriam os Estados[v]. No caso de países como o Brasil, poderiam ser os Estados ou Municípios, dado que nosso federalismo , como definido pela Constituição de 1988 é tripartite, envolvendo a União, os Estados e os Municípios como níveis de governo de igual relevância e independência[vi].

A base de dados que alimenta o modelo de simulação do IHME, especialmente no que se refere às medidas de distanciamento social, agrega alguns países europeus e os Estados Unidos. Páises como a  Itália, Espanha e Alemanha não apresentam dados sobre as medidas de distanciamento social implementada, mas para efeitos deste artigo, inclui algumas informações que garimpei nas bases de dados para completar a informação, ainda que os três países tenham também regiões autônomas responsáveis pela decisão final quanto as medidas de distanciamento social a serem tomadas.

Medindo o Isolamento Social na Europa

O IHME classificou as medidas de distanciamento social adotadas pelos Governos em quatro áreas, todas mandatórias (compatíveis com o conceito de distanciamento social ampliado). Estas áreas são: (a) isolamento domiciliar (ficar em casa), (b) fechamento de escolas e instituições de ensino, (c) fechamento de estabelecimentos comerciais e serviços não essenciais e, (d) severas restrições a viagens aéreas. A tabela abaixo, com base nos dados do IHME de 10 de Abril de 2020 (última atualização) mostram a data em que apareceu o primeiro caso de Covid-19 em alguns países europeus e as datas onde foram tomadas as medidas de distanciamento social para mitigar a doença.

Alguns Países Europeus com Distanciamento Social Obrigatório, com as datas das medidas de distanciamento social adotadas – Março e Abril de 2020

Os dados mostram que:

(a) Dos 30 países listados somente 6 tomaram todas as quatro medidas de distanciamento social; 13 adotaram três medidas;  4 tomaram duas medidas, 6 tomaram somente uma medida e 1 (Suécia) não tomou nenhuma medida;

(b) todos os países, com exceção da Suécia[vii], fecharam as escolas, tendo sendo sido essa a primeira medida adotada em 27 dos 30 países listados na tabela acima. As medidas de distanciamento social nestes países forma tomadas entre 27 de fevereiro (Alemanha) e 23 (Reino Unido) de março do corrente ano;

(c) “ficar em casa”, foi uma medida adotada por 18 dos 30 países listados, mas sua eficácia é difícil de ser lograda. Países como a Espanha, por exemplo, somente 36% das pessoas com mais de 65 anos aderiram a medida mandatória de distanciamento social de acordo com pesquisas de opinião realizadas a fins de março de 2020, quando se esperava um mínimo de 70%;

(d) 22 dos 30 países adotaram o fechamento de serviços não essenciais, embora o conceito de essencialidade pudesse ser interpretado diferentemente em cada país;

(e) Somente 8 dos 30 países adotaram severas restrições a viagens aéreas, embora com a redução da demanda, o número de viagens tenha despencado em todos os países.

Considerando que “ficar em casa” pode ser a medida com maior eficácia relativa, dado que tira de circulação um número significativo de pessoas consideradas como trabalhadores não essenciais, pode reduzir com maior velocidade a circulação do virus. Nesse sentido, vale a pena conhecer quanto tempo os países europeus demoraram para adotar as medidas de distanciamento social desde o registro do primeiro caso de Covid-19 nos respectivos países, conforme pode ser visto na última coluna da tabela acima. A tabela abaixo mostra os países que tomaram as medidas de “ficar em casa” de forma compulsoria, considerando o número de dias decorridos desde o primeiro caso registrado para tomar a medida.

Países Europeus que Instituiram “Ficar em Casa” como Medida para a Redução da Expansão da Curva Pandêmica do Covid-19

Impactos (indiretos) das medidas de isolamento social na modelagem da mortalidade pelo Covid-19

O modelo do IHME assume que, uma vez que seja instituido como política de estado, o distanciamento social seria contínuo até o final do período modelado (4 de agosto de 2020). O modelo também assume um nivel total de adesão da população às medidas de distanciamento social a partir de maio de 2020[viii].

O modelo assume que os primeiros níveis administrativos de governo, mesmo quando tornam obrigatório o distanciamento social em uma dessas medidas, poderiam tender a adotar as demais medidas em pelo menos sete dias, dado sua complementariedade. Também supõe que a implementação e adesão a essas medidas pela população seria completa. A cada atualização de modelo, a suposição de implementação completa das medidas de distanciamento social em cada país é reavaliada e redefinida, dado que qualquer atraso será refletido no aumento do número de mortes e no gap de recursos (leitos e ventiladores mecânisos) dos sistemas hospitalares que o modelo estima.

O modelo considera a hipótese de que, com o distanciamento social, o final da primeira onda da epidemia poderia ocorrer no início de junho de 2020, e a questão de saber se haverá uma segunda onda da epidemia dependerá do que for feito para evitar a reintrodução do Covid-19 na população. Até o final da primeira onda da epidemia, estima-se que a grande maioria da população ainda estaria vulnerável ao contágio pelo Covid-19 e, portanto, seriam necessárias medidas para evitar uma segunda onda da pandemia antes de haver a disponibilidade de uma vacina. A manutenção das medidas de distanciamento social pode ser complementada ou substituída por esforços em todo o país, como a testagem de população em massa, rastreamento de contatos a partir dos casos positivos e quarentena seletiva daqueles testados como positivos.

Dadas essas medidas, a última estimativa do modelo para os países europeus (em 10 de abril de 2020) mostra os seguintes resultados nas taxas de mortalidade (por 100 mil habitantes), de acordo com o número de dias desde o primeiro caso que o país tomou a medida compulsória de “ficar em casa).

Número de mortes estimadas no pico da pandemia, número de mortes totais estimadas até 4 de agosto e taxas de mortalidade estimadas (por 100 mil habitantes) pelo Covid-19 em 30 países europeus, de acordo com o modelo do IHME

Os dados desta tabela falam por si. As taxas de mortalidade acumuladas por 100 mil habitantes associadas ao Covid-19, em geral, aumentam na medida em que aumenta o tempo em que os países demoraram para promulgar a medida de “ficar em casa” compulsoriamente durante a pandemia. Assim, a Bulgaria,  que tomou a medida nos primeiros 10 dias, chegaria a meados de agosto com uma taxa acumulada de 0.9 mortes por 100 mil habitantes por Covid-19.

Mas os países que tomaram medidas de “ficar em casa” depois de passados mais de 30 dias do primeiro caso, teriam taxas de mortalidade pelo Covid-19 sensivelmente mais elevadas. A Suécia, por exemplo, que não tomou nenhuma medida de distanciamento social extensivo, alcançaria uma taxa de mortalidade acumulada pelo Covid-10 de 180.9 por 100 mil. Algumas exceções, como os casos da Eslováquia, Finlândia, Alemanha e Estônia, estão associados a fatores de êxito em processos de distanciamento social seletivo.

A Alemanha, aplicou testes em massa para selecionar populações de risco e desenvolveu técnicas de rastreamento de casos extremamente bem sucedidas. Desde fevereiro o país começou a realizar testes em massa e a ordenar o isolamento social dos casos positivos, além de fechar escolas e creches. Até o dia 2 de abril, este país já havia realizado mais de um milhão de testes, oferecidos de forma em laboratórios descentralizados em todas as partes do país.

Os testes foram fundamentais para detonar um processo de rastreamento de casos positivos e para implementar medidas seletivas de distanciamento social sem que houvesse a necessidade de confinar a totalidade da população, como fizeram outros países. Além disso, a Alemanha tem uma grande quantidade de leitos e de leitos de UTI, garantindo uma margem de segurança para um aumento desproporcional do número de casos nos picos da pandemia.

4. Estimativas das Necessidades de Leitos, Leitos de UTI e respiradores mecânicos

Um outro tema considerado no modelo de projeção de casos do Covid-19 do IHME é o risco de sobrecarga do sistema de saúde, dado pelas necessidades de leitos, leitos de UTI e ventiladores mecânidos no pico de número de casos da pandemia em cada país. Neste caso, se estima se haverá deficit de leitos e leitos de UTI, bem como qual seria o número (não o déficit) de ventiladores necessários neste dia. A tabela abaixo mostra o resultados destas estimativas (datadas de 10 de abril de 2020).

Gaps de leitos, leitos de UTI e necessidades de respiradores no pico da pandemia do Covid-19 em 30 países europeus, de acordo com o modelo do IHME

As estimativas do IHME mostram que, no que se refere a necessidade de leitos comuns, somente dois países apresentarão défict: o Reino Unido, que decretou o distanciamento social extensivo com mais de 30 dias depois do primeiro caso de Covid-19 e a Suécia, que não tomou nenhuma medida de isolamento social extensivo como “ficar em casa”.

No entanto, no que se refere aos leitos de UTI, somente dois países que tomaram a medida “ficar em casa” em menos de 30 dias depois do primeiro caso: Portugal e Irlanda. Mas a grande maioria dos países que tomaram esta medida com mais de 30 dias ou não a tomaram, terão déficits de leitos de UTI, como pode ser observado acima. Somente a Eslováquia, Alemanha e Malta, não apresentariam déficits de leitos de UTI nos picos de casos.

Considerações Finais

Numa situação de desconhecimento dos processos de transmissão do Covid-19 em função da escasses de testes para descobrir e isolar os positivos, bem como para rastrear os contactos destes, o Distanciamento Social extensido, medido pela eficácia de medidas como “ficar em casa” parece ser a melhor solução para evitar um crescimento exagerado do número de casos e mortes pelo Covid-19, bem como para não sobrecarregar os níveis de utilização dos serviços de saúde nos picos da enfermidade.

Mas o momento onde há distanciamento social deve ser aproveitado para aumentar a capacidade de destagem de positivos entre a população e, com isso, encontrar portas de saída nas regiões onde, após o pico, o decréscimo do número de casos positivos pode ser mapeado dando segurança para as medidas de retomada de atividades laborais pela população não infectada num ambiente seguro.

Países que “perderam o bonde” da testagem em massa no momento adequado não podem mais adotar estratégias como a da Alemanha, onde a pandemia foi enfrentada sem um isolamento social extensivo. No entanto, se pode considerar que países com processos devastadores de infecção, como a Itália, tem algo a ensinar, especialmente para países federativos como o Brasil onde a pandemia se desenvolve em cada região em diferentes momentos e rítimos.

Tomemos o caso da Itália. As experiências da Lombardia e Veneto, duas regiões italianas vizinhas, tiveram estratégias diferentes para sua resposta ao coronavírus, obtendo também resultados diferentes. Até o dia 13 de Abril, a Lombardia, com 10 milhões de pessoas sofreu 35.000 casos Covid-19 que levaram a cerca de 5.000 mortes. Mas Veneto, com 5 milhões de pessoas, teve apenas 7.000 casos e menos de 300 mortes.

Porquê a diferença? Veneto fez testes extensivos para pessoas com sintomas e pessoas assintomáticas também foram testadas sempre que possível. Veneto implementou um rastreamento proativo de casos, ou seja, se alguém testou positivo, todos com quem conviviam eram testados ou, se os testes não estivessem disponíveis, eles deveriam fazer isolamento social. A ênfase foi no diagnóstico e atenção domiciliar, utilizando profissionais de saúde que visitaram as casas de pessoas com suspeita de Covid-19 para coletar amostras para teste, impedindo-os de serem expostos ou expor o risco a outras pessoas ao visitar um hospital ou consultório médico. Além disso, Veneto fez um intenso monitoramento do risco de trabalhadores vulneráveis: médicos, enfermeiros, cuidadores em casas de repouso e até caixas de supermercado e farmacêuticos para evitar possivel infecção, disponibilizando equipamentos de proteção pessoal para limitar a exposição. A Lombardia, por outro lado, foi muito menos agressiva em todas essas frentes: testes, rastreamento proativo, atendimento domiciliar e monitoramento de trabalhadores. Mas, com o tempo, a Lombardia passou a adotar as mesmas estratégias que foram utilizadas em Veneto.

Uma abordagem eficaz em relação ao Covid-19 exigirá uma mobilização de guerra – tanto em termos de recursos humanos e econômicos, como de coordenação de diferentes partes do sistema de saúde (instalações de teste, hospitais, médicos de atenção primária, etc.), entre diferentes entidades, tanto no setor público como no setor privado e sociedade em geral. A resposta a esta crise exigirá processos de tomada de decisão diferentes dos usuais.

[i] European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC (2020), Considerations relating to social distancing measures in response to COVID-19 – second update, Stockholm, 23 March 2020,

 

[ii] Brasil, Ministério da Saúde, Centro de Operações de Emergência em Saúde Pública, Doença pelo Coronavirus 2019, Boletim Epidemiologico 07, 6 de abril de 2020, Semana Epidemiológica 15 (05-10/04), Brasilia (DF).

 

[iii] O Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME) é uma das mais importantes instituições de produção de dados e avaliações dos sistemas de saúde ao nível mundial. O IHME foi criado em junho de 2007 com base em doações financiadas majoritariamente pela Fundação Bill & Melinda Gates. É composto por um conjunto de pesquisadores líderes nas áreas de saúde pública internacional, os quais se notabilizaram no passado por inovações metodológicas em medidas epidemiológicas, como os conceitos de carga de enfermidade e esperança de vida saudável. Tem contribuido continuamente com estudos essenciais sobre mortalidade, morbidade e sistemas de saúde ao nível mundial e tem uma base das maiores bases de dados nestes temas cruzados com determinantes econômicos e sociais da carga de doença. Os membros do conselho que criou o IHME incluíram vários nomes de destaque, entre eles, Julio Frenk, ex-Ministro de Saúde do México, ex-Diretor da Organização Mundial da Saúde, ex-decano da Escola de Saúde Pública de Harvard e atual Presidente da Universidade de Miami; Harvey Fineberg; Gro Harlem Brundtland, ex-primeira ministra da Noruega e ex-Presidente da Organização Mundial de Saúde; Tedros Adhanom Ghebreyesus, ex-Ministro da Saúde da Etiópia e atual Presidente da Organização Mundial da Saúde, entre muitos outros. O IHME é presidido, desde sua criação pelo médico e economista de saúde Christopher J.L. Murray.

 

[iv] Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). United States COVID-19 Hospital Needs and Death Projections. Seattle, United States of America: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), University of Washington, 2020.

 

[v] Os Estados Unidos não tem o conceito de Município, mas tem dois conceitos: o de Condado (County) e Cidades. Algumas cidades são capitais de condados. Na maioria dos condados, o administrador é indicado por um Conselho do Condado, cujos membros são eleitos. Em outros condados, o executivo (county executive) é diretamente eleito para esta função, também podendo ser chamado de oficial administrativo (CAO) ou juíz do condado. Um condado pode conter várias cidades, mas grandes cidades dos Estados Unidos costumam ser independentes e não estão associadas a nenhum condado. As mega-cidades, como New York, Los Angeles, etc. tem outros tipos de divisão administrativa com seus administradores, em alguns casos eleitos e outros não. As cidades, em geral tem prefeitos (mayors) que podem ser prefeitos fortes (quando eleitos diretamente pela população) ou Prefeitos fracos, escolhidos entre os membros de um Conselho da Cidade (City Council). No primeiro caso, o Prefeito escolhe os chefes de cada departamento da organização administrativa da cidade e o City Council funciona como uma espécie de poder legislativo. No segundo caso, o Prefeito é uma espécie de primeiro ministro de uma estrutura de city council parlamentarista.   

 

[vi] Aliás, na semana passada, o Supremo Tribunal Federal (STF), por determinação do Ministro Alexandre de Moraes,  determinou que a decisão última sobre as medidas de distanciamento social para questões relacionadas ao Covid-19 são de ordenamento dos Estados e Municípios, não podendo ser bloqueadas pelo Governo Federal.

 

[vii] Embora a maioria dos governos tem adotado medidas estritas de distanciamento social para tentar para impedir a disseminação do coronavírus, a Suécia vem aplicando uma estratégia de distanciamento social seletivo para grupos de risco e, com isso, tem permitido a realização de eventos coletivos, mantido escolas para crianças abertas, e permitindo que os estabelecimentos, incluindo os não essenciais, permaneçam abertos. As razões pelas quais as autoridades suecas adotaram esta estratégia é a resiliência. Segundo, Peter Lindgren, diretor do Instituto Sueco de Economia da Saúde, o Covid-19 poderá exigir do governo um perído prolongado de enfrentamento da pandemia e se todo o arsenal de medidas para evitar a disseminação do virus é utilizado de uma só vez, será muito difícil manter essa situação a longo prazo. Nesse sentido, eles preferem colocar medidas seletivas em prática que teriam um impacto negativo menor na atividade econômica e poderiam manter a evolução da pandemia sob controle. Mas os resultados demonstram uma situação preocupante. Em 9 de abril, as taxas por 100 mil habitantes de mortes confirmadas por coronavírus da Suécia eram superiores a de seus pares escandinavos Com hospitais superlotados e funcionários sobrecarregados, hospitais de campanha começam a ser erguidos nas principais cidades, e o governo começa a estudar a adoção de medidas de distanciamento social mais restritivas.

 

[viii] Esta hipótese pode não ser plausível, dado que dado que nem todos os países fazem pesquisas ou medições sobre o grau de adesão a estas medidas como as indiretamente feitas por deslocamentos dos telefones celulares e monitoradas pelas companhias de telecomunicações em alguns países. As medidas de distanciamento social.

Fonte: https://monitordesaude.blogspot.com/2020/04/covid-19-o-que-os-paises-europeus-estao.html

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