A ciência ainda não está clara! Dúvidas ainda para abertura das Escolas.

O papel das crianças na disseminação do coronavírus tem sido uma questão fundamental desde os primeiros dias da pandemia. Agora, como alguns países permitem que as escolas comecem a reabrir após semanas de bloqueio, os cientistas estão correndo para descobrir isso.

As crianças representam uma pequena fração dos casos confirmados de COVID-19 – menos de 2% das infecções relatadas na China, Itália e Estados Unidos ocorreram em menores de 18 anos.

Mas os pesquisadores estão divididos sobre se as crianças têm menos probabilidade do que os adultos de serem infectadas e espalharem o vírus. Alguns dizem que um crescente corpo de evidências sugere que as crianças estão em menor risco. Eles não são responsáveis ​​pela maior parte da transmissão e os dados dão suporte à abertura de escolas, diz Alasdair Munro, pesquisador pediátrico de doenças infecciosas do University Hospital Southampton, Reino Unido.

As crianças na Alemanha e na Dinamarca já retornaram à escola e os alunos de algumas áreas da Austrália e da França devem voltar gradualmente nas próximas semanas.

Outros cientistas argumentam contra o retorno apressado das salas de aula. Eles dizem que a incidência de infecção em crianças é menor do que em adultos, em parte porque eles não foram expostos ao vírus tanto – especialmente com muitas escolas fechadas. E as crianças não estão sendo testadas com tanta frequência quanto os adultos, porque tendem a apresentar sintomas leves ou inexistentes, dizem os pesquisadores.

Um grupo de crianças e adultos usando máscaras faciais.

A suscetibilidade das crianças e a resposta imune ao novo coronavírus são muito debatidas. Crédito: David Vaaknin / The Washington Post / Getty

“Não vejo nenhuma razão biológica ou epidemiológica forte para acreditar que as crianças não sejam infectadas”, diz Gary Wong, pesquisador em medicina respiratória pediátrica da Universidade Chinesa de Hong Kong. “Enquanto houver transmissão comunitária na população adulta, a reabertura das escolas provavelmente facilitará a transmissão, já que os vírus respiratórios circulam nas escolas e creches.” Ele diz que bons sistemas de vigilância e teste devem estar em vigor antes da reabertura das escolas.

Se as crianças estiverem promovendo a disseminação do vírus, as infecções provavelmente aumentarão nas próximas semanas em países onde as crianças já voltaram à escola, dizem os cientistas.

Mas resolver o debate exigirá grandes estudos populacionais de alta qualidade – alguns dos quais já estão em andamento – que incluem testes para a presença de anticorpos no sangue como um marcador de infecção anterior.

Outros cientistas estão estudando as respostas imunológicas das crianças para descobrir por que eles apresentam sintomas mais leves do que os adultos quando infectados, e se isso oferece pistas sobre possíveis terapias.

Debate de suscetibilidade

Um estudo publicado em 27 de abril no The Lancet Infectious Diseases1, publicado pela primeira vez como pré-impressão no início de março, analisou famílias com casos confirmados de COVID-19 em Shenzhen, China. Ele descobriu que crianças menores de dez anos tinham a mesma probabilidade que adultos de serem infectadas, mas menos propensas a apresentar sintomas graves.

“Essa pré-impressão realmente assustou a todos”, diz Munro, porque sugeria que as crianças poderiam estar silenciosamente espalhando a infecção.

Mas outros estudos, incluindo alguns da Coréia do Sul, Itália e Islândia, onde os testes foram mais difundidos, observaram menores taxas de infecção entre crianças. Alguns estudos da China também apoiam a sugestão de que as crianças são menos suscetíveis à infecção. Um deles, publicado na Science em 29 de abril2020, analisou dados de Hunan, onde os contatos de pessoas com infecções conhecidas foram rastreados e testados para o vírus. Os autores descobriram que, para cada criança infectada com menos de 15 anos, havia quase três pessoas infectadas entre 20 e 64 anos.

Mas os dados são menos conclusivos para adolescentes com 15 anos ou mais e sugerem que o risco de infecção é semelhante ao dos adultos, diz Munro.

Risco de transmissão

Ainda menos compreendido é se as crianças infectadas espalham o vírus de maneira semelhante aos adultos. Um estudo de um conjunto de casos nos Alpes franceses descreve uma criança de nove anos que frequentou três escolas e uma aula de esqui enquanto apresentava sintomas do COVID-19, mas não infectou uma única pessoa. “Seria quase inédito para um adulto ser exposto a tantas pessoas e não infectar mais ninguém”, diz Munro.

Kirsty Short, virologista da Universidade de Queensland, em Brisbane, na Austrália, liderou uma metanálise ainda não publicada de vários estudos domésticos, incluindo alguns de países que não haviam fechado escolas na época, como Cingapura. Ela descobriu que as crianças raramente são a primeira pessoa a levar a infecção para um lar; eles tiveram o primeiro caso identificado em apenas cerca de 8% dos domicílios. Em comparação, as crianças tiveram o primeiro caso identificado durante surtos de influenza aviária H5N1 em cerca de 50% dos domicílios, segundo o estudo.

“Os estudos domésticos são tranquilizadores, porque mesmo que haja muitas crianças infectadas, elas não vão para casa e infectam outras”, diz Munro.

Mas Wong argumenta que essa pesquisa é tendenciosa, porque as famílias não foram selecionadas aleatoriamente, mas escolhidas porque já havia um adulto infectado conhecido lá. Por isso, também é muito difícil estabelecer quem introduziu o vírus, diz ele. O fechamento de escolas e creches também pode explicar por que as crianças geralmente não são a principal fonte de infecção por SARS-CoV-2. Outros vírus respiratórios podem transmitir de adultos para crianças e vice-versa, então “não acredito que esse vírus seja uma exceção”, diz ele.

De fato, duas pré-impressões relataram que crianças com sintomas de COVID-19 podem ter níveis semelhantes de RNA viral aos adultos. “Com base nesses resultados, temos que advertir contra a reabertura ilimitada de escolas e jardins de infância na situação atual. As crianças podem ser tão infecciosas quanto os adultos ”, observam os autores de um dos estudos, liderados por Christian Drosten, virologista do hospital Charité, em Berlim. No entanto, ainda não está claro se altos níveis de RNA viral são um indicador de quão infecciosa é uma pessoa, observa Harish Nair, epidemiologista da Universidade de Edimburgo, Reino Unido.

Existem poucos estudos de transmissão das escolas para a comunidade em geral, mas um relatório australiano de uma investigação em andamento sugere que é limitado e muito menor do que com outros vírus respiratórios, como a gripe. Entre mais de 850 pessoas que entraram em contato com 9 alunos e 9 funcionários que confirmaram ter o COVID-19 em escolas primárias e secundárias no estado de Nova Gales do Sul, apenas dois casos de COVID-19 foram registrados entre esses contatos, ambos em crianças.

Com base nas evidências, Munro diz que as crianças devem poder voltar à escola. “As crianças têm menos a ganhar com os bloqueios e têm muito a perder”, como perder a educação e não receber mais apoio social, como refeições gratuitas na escola, diz ele.

A reabertura das escolas não significa um retorno ao normal, diz Short. Haverá muitas restrições e mudanças, como separar as mesas nas salas de aula e fechar os playgrounds, para reduzir o risco de transmissão, diz ela. Estudos de transmissão nas escolas à medida que reabrem também serão importantes, diz Wong. Pesquisadores na Holanda planejam acompanhar de perto isso, à medida que as escolas abrem gradualmente nas próximas semanas.

Resposta imune

Os pesquisadores concordam, no entanto, que as crianças tendem a lidar melhor com o COVID-19 do que os adultos. A maioria das crianças infectadas apresenta sintomas leves ou inexistentes, mas algumas ficam muito doentes ou até morrem. Há relatos de um pequeno número de crianças em Londres e Nova York desenvolvendo uma resposta inflamatória semelhante à rara doença infantil de Kawasaki.

“Eu não ficaria surpreso se o COVID-19 estiver associado à doença de Kawasaki, porque muitas outras infecções virais foram associadas a ela”, diz Wong. Se a associação for genuína, poderia ter sido perdida na China, Japão e Coréia do Sul, porque a doença de Kawasaki é muito mais prevalente na Ásia, diz ele.

Uma teoria que explica por que a maioria das crianças apresenta sintomas mais leves, diz Wong, é que os pulmões das crianças podem conter menos receptores ACE2 maduros, proteínas que o vírus SARS-CoV-2 usa para entrar nas células. Mas para confirmar isso, os pesquisadores precisariam estudar amostras de tecidos de crianças, diz Wong, e essas são muito difíceis de obter.

Outros sugeriram que as crianças são expostas mais rotineiramente a outros coronavírus, como aqueles que causam o resfriado comum, que os protege de doenças graves. “Mas isso não parece conter muita água, porque mesmo os bebês recém-nascidos não parecem ter uma doença muito grave” do coronavírus COVID-19, diz Munro.

Wong sugere que as crianças possam ter uma resposta imune mais apropriada à infecção – forte o suficiente para combater o vírus, mas não tão forte que cause grandes danos aos seus órgãos. Sua análise preliminar de 300 indivíduos infectados com COVID-19 descobriu que as crianças produzem níveis muito mais baixos de citocinas, proteínas liberadas pelo sistema imunológico. Pacientes de todas as idades com doenças graves tendem a ter níveis mais altos de citocinas, diz ele. Mas ele ainda precisa provocar a causa e o efeito. “Eles estão mais doentes porque têm níveis mais altos de citocinas, ou têm níveis mais altos de citocinas porque estão mais doentes?”

doi: 10.1038/d41586-020-01354-0

References

  1. Bi, Q. et al. Lancet Infect. Dis. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30287-5 (2020).

 

NEWS

How do children spread the coronavirus? The science still isn’t clear

Schools are beginning to reopen — but scientists are still trying to understand what the deal is with kids and COVID-19.
A group of children and adults wearing face masks.

Children’s susceptibility and immune response to the new coronavirus are hotly debated.Credit: David Vaaknin/The Washington Post/Getty

The role of children in spreading the coronavirus has been a key question since the early days of the pandemic. Now, as some countries allow schools to begin reopening after weeks in lockdown, scientists are racing to figure this out.

Children represent a small fraction of confirmed COVID-19 cases — less than 2% of reported infections in China, Italy and the United States have been in people under 18 years old.

But researchers are divided on whether children are less likely than adults to get infected and to spread the virus. Some say that a growing body of evidence suggests children are at lower risk. They are not responsible for the majority of transmission and the data support opening schools, says Alasdair Munro, a paediatric infectious-diseases researcher at University Hospital Southampton, UK.

 

Children in Germany and Denmark have already returned to school, and students in some areas of Australia and France are set to go back gradually over the coming weeks.

Other scientists argue against a rushed return to classrooms. They say the incidence of infection in children is lower than in adults partly because they haven’t been exposed to the virus as much — especially with many schools closed. And children are not getting tested as often as adults, because they tend to have mild or no symptoms, the researchers say.

“I do not see any strong biological or epidemiological reason to believe that children don’t get as infected,” says Gary Wong, a researcher in paediatric respiratory medicine at the Chinese University of Hong Kong. “As long as there is community transmission in the adult population, reopening of schools will likely facilitate transmission, as respiratory viruses are known to circulate in schools and day cares.” He says good surveillance and testing systems should be in place before schools reopen.

If children are driving the spread of the virus, infections will probably spike in the next few weeks in countries where children have already returned to school, say scientists.

But settling the debate will require large, high-quality population studies — some of which are already under way — that include tests for the presence of antibodies in the blood as a marker of previous infection.

Other scientists are studying children’s immune responses to find out why they have milder symptoms than adults when infected, and whether that offers clues to potential therapies.

Susceptibility debate

A study published on 27 April in The Lancet Infectious Diseases1, which was first posted as a preprint in early March, analysed households with confirmed COVID-19 cases in Shenzhen, China. It found that children younger than ten were just as likely as adults to get infected, but less likely to have severe symptoms.

“That preprint really scared everybody,” says Munro, because it suggested that children could be silently spreading the infection.

 

But other studies, including some from South Korea, Italy and Iceland, where testing was more widespread, have observed lower infection rates among children. Some studies from China also support the suggestion that children are less susceptible to infection. One, published in Science on 29 April2, analysed data from Hunan, where the contacts of people with known infections had been traced and tested for the virus. The authors found that for every infected child under the age of 15, there were close to 3 people infected between the ages of 20 and 64.

But the data are less conclusive for teenagers aged 15 years or older, and suggest that their risk of infection is similar to that of adults, says Munro.

Transmission risk

Even less well understood is whether infected children spread the virus in a similar way to adults. A study3 of a cluster of cases in the French Alps describes one nine-year-old who attended three schools and a skiing class while showing symptoms of COVID-19, but did not infect a single person. “It would be almost unheard of for an adult to be exposed to that many people and not infect anyone else,” says Munro.

Kirsty Short, a virologist at the University of Queensland in Brisbane, Australia, led an as-yet unpublished meta-analysis of several household studies, including some from countries that had not closed schools at the time, such as Singapore. She found that children are rarely the first person to bring the infection into a home; they had the first identified case in only roughly 8% of households. By comparison, children had the first identified case during outbreaks of H5N1 avian influenza in some 50% of households, the study reports.

“The household studies are reassuring because even if there are a lot of infected children, they are not going home and infecting others,” says Munro.

But Wong argues that such research is biased, because the households weren’t randomly selected but picked because there was already a known infected adult there. So it is also very difficult to establish who introduced the virus, he says. School and day-care closures could also explain why children aren’t often the main source of infection with SARS-CoV-2. Other respiratory viruses can transmit from adults to children and back, so “I don’t believe this virus is an exception”, he says.

 

In fact, two preprints have reported that children with COVID-19 symptoms can have similar levels of viral RNA to adults. “Based on these results, we have to caution against an unlimited re-opening of schools and kindergartens in the present situation. Children may be as infectious as adults,” note the authors of one of the studies, led by Christian Drosten, a virologist at the Charité hospital in Berlin. However, it is not yet clear whether high levels of viral RNA are an indicator of how infectious a person is, notes Harish Nair, an epidemiologist at the University of Edinburgh, UK.

Few studies exist of transmission from schools to the broader community, but an Australian report from an ongoing investigation suggests that it’s limited, and much lower than with other respiratory viruses, such as influenza. Among more than 850 people who had been in contact with 9 students and 9 staff members confirmed to have COVID-19 in primary and high schools in the state of New South Wales, only two cases of COVID-19 were recorded among those contacts, both in children.

On the basis of the evidence, Munro says children should be allowed back to school. “Children have the least to gain from lockdowns, and they have a lot to lose,” such as missing out on education and not getting added social support such as free school meals, he says.

Schools reopening does not mean a return to normal, says Short. There will be lots of restrictions and changes, such as moving desks apart in classrooms and closing playgrounds, to reduce transmission risk, she says. Studies of transmission in schools as they reopen will also be important, says Wong. Researchers in the Netherlands plan to closely monitor this as schools open gradually over the coming weeks.

Immune response

Researchers do agree, however, that children tend to deal with COVID-19 better than adults. The majority of infected children have mild or no symptoms, but some do get very ill or even die. There have been reports of a small number of children in London and New York developing an inflammatory response similar to the rare childhood illness Kawasaki disease.

“I would not be surprised if COVID-19 is associated with Kawasaki disease, because many other viral infections have been associated with it,” says Wong. If the association proves to be genuine, it could have been missed in China, Japan and South Korea because Kawasaki disease is much more prevalent in Asia, he says.

 

One theory for why most children have milder symptoms, says Wong, is that children’s lungs might contain fewer or less-mature ACE2 receptors, proteins that the SARS-CoV-2 virus uses to enter cells. But to confirm this, researchers would need to study tissue samples from children, says Wong, and these are very difficult to get.

Others have suggested that children are more routinely exposed to other coronaviruses, such as those that cause the common cold, which protects them from serious disease. “But that doesn’t seem to hold much water, because even newborn babies don’t seem to get very severe disease” from the COVID-19 coronavirus, says Munro.

Wong suggests that children might mount a more appropriate immune response to the infection — strong enough to fight the virus, but not so strong that it causes major damage to their organs. His preliminary analysis of 300 individuals infected with COVID-19 has found that children produce much lower levels of cytokines, proteins released by the immune system. Patients of all ages with severe disease tend to have higher cytokine levels, he says. But he still needs to tease out the cause and effect. “Are they sicker because they have higher cytokine levels, or do they have higher cytokine levels because they are sicker?”

doi: 10.1038/d41586-020-01354-0

References

  1. 1.

    Bi, Q. et al. Lancet Infect. Dis. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30287-5 (2020).

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