Alfredo Martinho, MD, Editor Inlags Academy

Assistência virtual à saúde na era do COVID-19

Não é de hoje que as barreiras regulatórias que impediram o atendimento virtual de saúde se colocam diante da assistência não só no Brasil como no mundo.

Tudo é inédito nesse momento que atravessamos, desde o comportamento do vírus às manifestações clínicas da doença, além do enfadonho modo político de se considerar a situação.

O distanciamento social necessário, única medida até o momento que se mostrou capaz de minimizar os danos, mostra que os riscos ocorrem para aqueles que insistem em contrariar, seja por necessidade justificável (nos serviços essenciais principalmente além das necessidades econômicas das pessoas) seja por posicionamento no mínimo inadequado, coloca em risco vidas particularmente nos prestadores de serviços na saúde.

Muitos países como EUA, Alemanha, Canadá e demais países do Reino Unido, Itália, China, Índia, África do Sul, Colombia e Brasil, já adotam o cuidado virtual com um conjunto sem precedentes de isenções temporárias de regulamentação e novas regras para equipar o sistema de saúde com flexibilidade máxima para responder à pandemia de novos coronavírus de 2019.

Muitos pontos ainda são motivo de discussão e, na última sexta feira dia 22 de maio, a Inlags Academy, sob a coordenação do Dr Paulo Marcos Souza promoveu interessante webinar tratando dos principais pontos desse assunto do momento, vejam abaixo:

O que nos cabe observar é, essas medidas permanecerão em vigor após o fim da pandemia?

Vamos aguardar!

Na publicação abaixo, Paul Webster, no The Lancet de 11 de abril de 2020 aborda esse assunto.

Boa leitura!

Assistência virtual à saúde na era do COVID-19

Paul Webster

Os pacientes estão trancados e os profissionais de saúde correm risco de infecção.

Paul Webster relata como a telemedicina está sendo adotada como nunca antes.

Diante de um aumento nos casos de doença por coronavírus 2019 (COVID-19), médicos e sistemas de saúde em todo o mundo estão correndo para adotar abordagens de tratamento virtualizadas que evitam a necessidade de reuniões físicas entre pacientes e profissionais de saúde.

Mas muitos médicos estão assistindo com cautela.

“Eu estimaria que a maioria das consultas de pacientes nos Estados Unidos esteja ocorrendo virtualmente agora”, diz Ray Dorsey, diretor do Centro de Saúde e Tecnologia do Centro Médico da Universidade de Rochester (Rochester, NY, EUA). “Houve algo como um aumento de dez vezes nas últimas duas semanas. É uma transformação tão grande quanto nunca na história da assistência médica nos EUA.

Mas a verdadeira questão é se essas medidas permanecerão em vigor após o fim da pandemia? ”

Ao mudar para o atendimento virtualizado em resposta ao COVID-19, os planejadores de serviços de saúde em todo o mundo estão utilizando as experiências da China. Na China, os pacientes foram aconselhados a procurar ajuda médica online, e não pessoalmente, depois que a pandemia surgiu em Wuhan em dezembro, diz Yanwu Xu, principal arquiteto de saúde da Baidu Health, uma das maiores empresas de internet da China e uma das três empresas contratadas pelo governo chinês para implementar tecnologias de atendimento virtual.

Em declarações ao The Lancet de Pequim, Xu, membro do Grupo Técnico Consultivo de Saúde Digital da OMS e pesquisador do Instituto Ningbo de Tecnologia e Engenharia de Materiais da Academia Chinesa de Ciências, explicou que a transformação do atendimento virtual da China foi desencadeada quando o país, a agência nacional de seguro de saúde concordou em pagar por consultas virtuais, porque os hospitais e as clínicas estavam cheios.

“Pela primeira vez, os médicos chineses realmente adotaram o cuidado virtual”, diz Xu. “Graças a essas tecnologias, os médicos podem consultar mais de cem pacientes por dia, o que é um aumento muito significativo nas cargas diárias de casos que eles manipularam pessoalmente no passado.”

Seguindo o exemplo da China, em 30 de março, sob a direção do presidente dos EUA, Donald Trump, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS), que supervisionam os principais programas de saúde pública do país, emitiram o que denominaram “um conjunto sem precedentes de isenções temporárias de regulamentação e novas regras para equipar o sistema de saúde americano com flexibilidade máxima para responder à pandemia de novos coronavírus de 2019 (COVID-19) ”.

Em um comunicado de imprensa, o CMS explicou que suas novas medidas permitirão que mais de 80 serviços adicionais sejam fornecidos via Telessaúde. “Durante as emergências de saúde pública, os indivíduos podem usar aplicativos interativos com recursos de áudio e vídeo para visitar seu médico para obter uma gama ainda mais ampla de serviços. Os fornecedores também podem avaliar os beneficiários que possuem apenas telefones de áudio. Essas mudanças temporárias garantirão que os pacientes tenham acesso a médicos e outros profissionais, permanecendo em segurança em casa ”.

Eric Topol, diretor do Instituto Translacional de Pesquisa Scripps em La Jolla (CA, EUA), elogia esses esforços, mas lamenta que eles estejam há tanto tempo chegando.

“Este é um momento muito grande para a assistência médica virtual. Mas, é claro, não há muita disponibilidade. Existem tantas maneiras de monitorar a saúde das pessoas que não estamos fazendo em nenhuma escala, em grande parte devido às barreiras regulatórias interestaduais que fizeram com que não estivéssemos preparados para esse momento. ”

Medidas semelhantes para afastar barreiras regulatórias e profissionais hegemônicas estão sendo tomadas no Canadá, de acordo com Sandy Buchman, presidente da Associação Médica Canadense. “Ao enfrentarmos o [COVID-19], estamos correndo para implementar tecnologias virtuais de assistência médica o mais rápido possível. A escala e o ritmo da mudança não têm precedentes para os cuidados de saúde canadenses. ”

Topol alerta que a súbita corrida para a virtualização corre o risco de diminuir a qualidade dos cuidados clínicos.

“É barato e conveniente, mas nunca será o mesmo que um exame físico com todas as suas qualidades humanas de julgamento e comunicação. Mas com a COVID, é uma troca que temos que aceitar. ”

Desenvolvimentos semelhantes estão abrangendo os cuidados com a saúde no Reino Unido, diz Trisha Greenhalgh, co-diretora da Unidade de Pesquisa Interdisciplinar em Ciências da Saúde da Universidade de Oxford (Oxford, Reino Unido).

“Temos um projeto de pesquisa que acompanha o uso de videoconferência na Escócia nos últimos 6 meses e, nas últimas duas semanas, vimos [um] aumento de 1000% no uso”, disse Greenhalgh. “É incrível. [COVID-19] fez o que não podíamos fazer até agora, porque, de repente, não é apenas o paciente que pode morrer – agora é o médico que pode morrer. Portanto, os médicos estão altamente motivados. A relação risco-benefício dos cuidados de saúde virtuais mudou bastante e toda a burocracia foi subitamente cortada. ”

Na Itália, embora todas as 20 regiões tenham implementado diretrizes nacionais de telemedicina a partir de 2018, os gerentes de hospitais foram em grande parte pegos de surpresa pela explosão da demanda digital, diz Elena Sini, diretora de informações da GVM Care & Research, uma rede de nove hospitais privados no país, norte da Itália.

Muitos hospitais italianos carecem dos recursos técnicos e de hardware necessários, observou ela em um webinar de 23 de março. “O burnout também é uma preocupação para a equipe de TI, portanto, configure algum suporte psicológico para a equipe de TI”, ela aconselha.

Sini relatou uma falta de hardware devido a cadeias de suprimentos quebradas e capacidades de largura de banda insuficientes, pois a demanda aumentou cerca de 90% em linhas fixas e 40% em redes móveis na Itália. “Temos que aumentar os recursos de telemedicina, mas para a maioria dos hospitais na Itália isso é um problema. Nós simplesmente não temos os recursos para entregar. ”

Falando ao lado de Sini, Henning Schneider, diretor de informações da Asklepios Kliniken, uma das maiores redes privadas de hospitais da Alemanha, disse que a pandemia do COVID-19 está destacando a necessidade de uma colaboração intensificada em TI entre os hospitais alemães.

Em Nova Délhi, na Índia, Anurag Agrawal, diretor do Instituto de Genômica e Biologia Integrativa do Conselho de Pesquisa Científica e Industrial, diz que os prestadores de serviços de saúde indianos se preocuparam de maneira semelhante com o atendimento virtual enquanto o país está quase totalmente fechado. “De repente, depois de anos de resistência aos cuidados de saúde virtuais, nossos médicos o desejam profundamente”, disse Agrawal. “[COVID-19] está rompendo as barreiras aos cuidados de saúde virtuais mais rapidamente do que qualquer coisa na história.”

O acesso aos cuidados de saúde virtuais é muito mais fácil nos sistemas de saúde financiados publicamente pela Índia do que entre os provedores privados, observa Agrawal. No entanto, à medida que a resposta da Índia ao COVID-19 aumenta, muitos médicos particulares estão fornecendo consultas virtuais gratuitamente. “Isso pode mudar se o bloqueio demorar mais”, explica Agrawal. “Enquanto isso, os governos nacional e estadual precisarão de algum tempo para acelerar isso, e o bloqueio está nos dando tempo”.

Para acelerar a transformação, ele acrescenta, o governo indiano está copiando as táticas da China, lançando um conjunto de aplicativos recém-desenvolvidos que usam plataformas de mensagens instantâneas, como o WhatsApp, para habilitar um conjunto de serviços de saúde virtuais, incluindo mensagens públicas sobre modificações comportamentais, rastreamento epidemiológico e acesso a profissionais de saúde virtuais. “Os chineses tinham uma vantagem nacional com sua plataforma de mensagens WeChat, mais adequada para hospedar aplicativos virtuais de assistência médica do que o WhatsApp”.

Como Topol, Agrawal adverte que os cuidados de saúde virtuais são compensados ​​pela qualidade do atendimento aos pacientes. “Também devemos ter em mente que os médicos se beneficiam das consultas pessoais e dos pacientes”, ele sugere. “Podemos lamentar isso.”

Os prestadores de serviços de saúde africanos ainda não aderiram à corrida global em massa, observa Chris Seebregts, executivo-chefe da Jembi Health Systems, uma organização não governamental com sede na Cidade do Cabo que aconselha estrategistas de sistemas de saúde em tecnologias digitais nos Camarões, Etiópia, Quênia, Malawi, Moçambique, África do Sul, Sudão do Sul e Uganda.

“As tecnologias digitais de saúde estão sendo adotadas em grande escala agora na África do Sul em resposta ao [COVID-19]”, disse Seebregts por videoconferência da Cidade do Cabo, “mas ainda não estamos vendo muita adoção em outras partes da África. [COVID-19] pode acelerar, mas é muito cedo para dizer. ”

Agora, com o uso de telefones móveis onipresente em todo o mundo, as barreiras tecnológicas à adoção dos cuidados de saúde virtuais são facilmente superáveis, mesmo nas situações mais escassas de recursos, observa Alex Jadad, fundador do Centro de Inovação Global em e Saúde da Universidade de Toronto, ON, Canadá, onde é diretor do Institute for Global Health Equity and Innovation.

“Seja no Malawi ou na Amazônia, tudo o que preciso é de um telefone celular e uma conexão que me permita falar com um médico. É tudo o que é preciso para um encontro clínico. Essas são ferramentas divinas para a medicina. Não precisamos esperar por uma infraestrutura mais sofisticada do que isso ”, diz Jadad, que está aconselhando estratégias de adoção de serviços de saúde virtuais para grupos de saúde na Colômbia.

“As barreiras regulatórias que impediram o atendimento virtual de saúde por todas essas décadas nunca foram justificáveis”, afirma Jadad. “[COVID-19] é uma oportunidade de derrubar todas essas barreiras. E a pergunta agora é ‘até onde estamos dispostos a ir?’ “

World Report| Volume 395, ISSUE 10231, P1180-1181, April 11, 2020

Virtual health care in the era of COVID-19

• Paul Webster

Published:April 11, 2020DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30818-7

Patients are under lockdown and health workers are at risk of infection. Paul Webster reports on how telemedicine is being embraced like never before.

In the face of a surge in cases of coronavirus disease 2019 (COVID-19), physicians and health systems worldwide are racing to adopt virtualised treatment approaches that obviate the need for physical meetings between patients and health providers. But many doctors are watching warily.

“I’d estimate that the majority of patient consultations in the United States are now happening virtually”, says Ray Dorsey, director of the Center for Health and Technology at the University of Rochester Medical Center (Rochester, NY, USA). “There has been something like a ten-fold increase in the last couple of weeks. It’s as big a transformation as any ever before in the history of US health care. But the real question is whether these measures will stay in place after the pandemic subsides?”

In shifting towards virtualised care in response to COVID-19, health-care planners worldwide are drawing from China’s experiences. In China, patients were advised to seek physicians’ help online rather than in person after the pandemic first emerged in Wuhan in December, says Yanwu Xu, principal health architect for Baidu Health, one of China’s largest internet corporations, and one of three companies contracted by the Chinese Government to implement virtual care technologies.

Speaking to The Lancet from Beijing, Xu, who is a member of WHO’s Digital Health Technical Advisory Group, and a researcher at the Chinese Academy of Sciences’ Ningbo Institute of Materials Technology & Engineering, explained that China’s virtual care transformation was unleashed when the country’s national health insurance agency agreed to pay for virtual care consultations because the hospitals and clinics were full.

“For the first time, Chinese physicians have really embraced virtual care”, says Xu. “Thanks to these technologies physicians can consult with upwards of a hundred patients a day, which is a very significant increase in the daily caseloads they handled in person in the past.”

Following China’s example, on March 30, at the direction of US President Donald Trump, the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), which oversees the nation’s major public health programmes, issued what it termed “an unprecedented array of temporary regulatory waivers and new rules to equip the American healthcare system with maximum flexibility to respond to the 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) pandemic”.

In a press release, the CMS explained that its new measures will allow for more than 80 additional services to be furnished via telehealth. “During the public health emergencies, individuals can use interactive apps with audio and video capabilities to visit with their clinician for an even broader range of services. Providers also can evaluate beneficiaries who have audio phones only. These temporary changes will ensure that patients have access to physicians and other providers while remaining safely at home.”

Eric Topol, director of the Scripps Research Translational Institute in La Jolla (CA, USA), praises these efforts, but laments that they have been so long coming. “This is a very big moment for virtual health care. But, of course, there isn’t a lot of readiness. There are so many ways to monitor people’s health that we aren’t doing at any scale, in large part due to interstate regulatory barriers that have meant we are in no way ready for this moment.”

Similar steps to sweep aside regulatory and hegemonic professional barriers are being taken in Canada, according to Sandy Buchman, president of the Canadian Medical Association. “As we confront [COVID-19], we’re racing to implement virtual health-care technologies as quickly as we can. The scale and pace of change is unprecedented for Canadian health care.”

Topol warns that the sudden rush to virtualisation risks diminishing the quality of clinical care. “It’s inexpensive and expedient, but it’ll never be the same as a physical examination with all of its human qualities of judgment and communication. But with COVID, this is a trade-off we have to accept.”

Similar developments are sweeping health care in the UK, says Trisha Greenhalgh, co-director of the Interdisciplinary Research In Health Sciences Unit at Oxford University (Oxford, UK).

“We have a research project that has been tracking the use of video conferencing in Scotland over the past 6 months, and in the space of the last 2 weeks we’ve seen [a] 1000% increase in use”, said Greenhalgh. “It’s incredible. [COVID-19] has done what we couldn’t do until now, because, suddenly, it’s not just the patient who might die—now it’s the doctor who might die. So the doctors are highly motivated. The risk–benefit ratio for virtual health care has massively shifted and all the red tape has suddenly been cut.”

In Italy, although all 20 regions had implemented national telemedicine guidelines as of 2018, hospital managers have been largely caught off guard by the explosion in digital demand, says Elena Sini, information officer for GVM Care & Research, a network of nine private hospitals in northern Italy.

Many Italian hospitals lack the necessary hardware and technical resources, she noted in a March 23 webinar. “Burnout is also a concern for IT staff, so set up some psychological support for IT staff”, she advises.

Sini reported a lack of hardware due to broken supply chains and insufficient bandwidth capacities as the demand increased by about 90% on fixed landlines and 40% on mobile networks in Italy. “We have to ramp up telemedicine capabilities, but for most hospitals in Italy this is an issue. We just don’t have the capabilities to deliver.”

Speaking alongside Sini, Henning Schneider, chief information officer for Asklepios Kliniken, one of Germany’s largest private hospital networks, said the COVID-19 pandemic is highlighting a need for intensified IT collaboration between German hospitals. In New Delhi, India, Anurag Agrawal, director of the Council of Scientific and Industrial Research’s Institute of Genomics and Integrative Biology, says Indian health-care providers have become similarly preoccupied with virtual health care while the country is in near-total lockdown. “Suddenly, after years of resistance to virtual health care, our physicians keenly want it”, said Agrawal. “[COVID-19] is breaching the barriers to virtual health care faster than anything in history.”

Access to virtual health care is far easier within India’s publicly financed health-care systems than among private providers, Agrawal notes. However, as India’s response to COVID-19 escalates, many private physicians are providing virtual consultations for free. “That could change if the lockdown runs longer”, Agrawal explains. “Meanwhile, the national and state governments will need some time to ramp this up, and the lockdown is buying us time.”

To expedite the transformation, he adds, the Indian Government is copying China’s tactics by releasing a set of newly developed applications that use instant messaging platforms, such as WhatsApp, to enable a suite of virtual health-care services, including public messaging about behavioural modifications, epidemiological tracing, and access to virtual health-care providers. “The Chinese had a national advantage with their WeChat messaging platform, which is better-suited to hosting virtual health-care apps than WhatsApp is.”

Like Topol, Agrawal warns that virtual health care comes with a trade-off in the quality of patient care. “Physicians, too, we should keep in mind, benefit from the in-person consultations as much as patients”, he suggests. “We may mourn that.”

African health-care providers have yet to join the global rush en masse, observes Chris Seebregts, chief executive of Jembi Health Systems, a Cape Town-based non-governmental organisation that advises health-system strategists in digital technologies in Cameroon, Ethiopia, Kenya, Malawi, Mozambique, South Africa, South Sudan, and Uganda.

“Digital health technologies are being adopted at a huge rate now here in South Africa in response to [COVID-19]”, Seebregts said via video conference from Cape Town, “but we’re not seeing much adoption yet elsewhere in Africa. [COVID-19] may accelerate it, but it’s too soon to say.”

With mobile phone use now globally ubiquitous, technological barriers to the adoption of virtual health care are easily surmountable, even in the most resource-scarce settings, notes Alex Jadad, founder of the Centre for Global eHealth Innovation at the University of Toronto, ON, Canada, where he is the director of the Institute for Global Health Equity and Innovation.

“Whether I’m deep in Malawi or deep in the Amazon, all I need is a mobile phone and a connection that allows me to talk to a clinician. That’s all it takes for a clinical encounter. These are god-like tools for medicine. There’s no need for us to wait for any more sophisticated infrastructure than that”, says Jadad, who is advising on virtual health-care adoption strategies for health groups in Colombia.

“The regulatory barriers that have held virtual health care back for all these decades were never justifiable”, Jadad avers. “[COVID-19] is an opportunity to blow all these barriers away. And the question now is ‘how far are we willing to go?’”

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