Ouvimos isso repetidamente durante a pandemia: testar é a chave.

Mas, na ausência de recursos ilimitados, as cidades e os estados dos EUA estão discutindo como expandir estrategicamente o acesso aos testes para que possam isolar indivíduos infectados e conter surtos maiores à medida que se movem para diminuir as restrições de bloqueio.

São Francisco pode ter algumas lições sobre como fazer isso, relata a correspondente da TIME Katy Steinmetz.

Até agora, a cidade do norte da Califórnia achatou a curva com sucesso e expandiu gradualmente quem é capaz de fazer o teste.

No final de abril, San Francisco já estava oferecendo testes a todos os residentes ou trabalhadores pendulares que apresentavam sintomas.

Em 1º de maio, a cidade tornou obrigatório que residentes e trabalhadores de instalações de enfermagem especializadas fossem testados.

Em 4 de maio, a cidade expandiu os testes para todos os trabalhadores essenciais, independentemente de terem sintomas.

Embora San Francisco tenha declarado uma meta de fornecer acesso universal a testes, esse tipo de capacidade não pode ser construído da noite para o dia.

Além disso, o plano da cidade não se concentra apenas no aumento do volume de testes. É também direcionar as pessoas certas – indivíduos com alto risco de contrair, espalhar e morrer com a doença – até que a cidade expanda completamente o círculo.

As autoridades de saúde de São Francisco estão adotando uma abordagem holística, que considera fatores geográficos, econômicos e sociais, diz Steinmetz. “Eles estão levando em conta as barreiras dos cuidados de saúde, a dificuldade de viajar para os locais de testes, as barreiras linguísticas”, explica ela.

“O desafio não é apenas obter os suprimentos necessários para o teste. Estamos fazendo com que as pessoas com maior risco de contrair o coronavírus sejam testadas ”, diz Steinmetz.

Existem muitas razões pelas quais as pessoas podem hesitar em fazer o teste. Não documentados podem se preocupar em ter seus dados coletados. Os chefes de família podem temer que um diagnóstico positivo possa impedi-los de trabalhar. “O que San Francisco está fazendo é tentar não os julgar por isso”, diz Steinmetz. “Eles estão tentando entender esses motivos e conhecer as pessoas onde estão”.

Por Katy Steinmetz

22 de maio de 2020 13:00 EDT

Especialistas em saúde pública não podem dizer o suficiente: se os EUA vencerem o COVID-19, o país precisa acelerar os testes. Mas não existe um plano único para as cidades e estados seguirem ao responder a essa ligação.

 

Alguns, como Los Angeles, estão ficando grandes. No final de abril, L.A. se tornou a primeira grande cidade a oferecer testes gratuitos a qualquer residente. Outros, como San Francisco, estão fazendo as coisas de um modo mais progressivo, com objetivos igualmente ambiciosos.

O último está fazendo estratégias a partir de um local de força. Graças a alguns dos primeiros pedidos de estadia em casa do país, San Francisco, até agora, achatou a curva com relativo sucesso. Empresas de toda a cidade foram autorizadas a reabrir para a retirada na calçada. E a chave para continuar no caminho de volta à normalidade é testar continuamente os moradores, dizem as autoridades da cidade, com foco na “vulnerabilidade” acima de tudo.

Nas últimas 11 semanas, desde que San Francisco começou a analisar testes nos laboratórios da cidade, em vez de enviá-los para Atlanta, as autoridades foram gradualmente ampliando o círculo de quem é elegível para receber um. A decisão de não deixar ninguém se inscrever foi em parte sobre recursos limitados. Levou tempo para a cidade estabilizar sua cadeia de suprimentos. Mas as autoridades de saúde pública também queriam priorizar aqueles que estavam mais em risco.

No início, os dados sobre fatores de risco eram limitados, com autoridades focadas em critérios simples, como se alguém tivesse viajado para a China. Desde então, o cálculo ficou mais complexo. Pesquisas e relatórios sugerem que o vírus pode estar explorando desigualdades sistêmicas, e a cidade azul profunda, sem surpresa, levou isso a sério. Falta de ar é um indicador de quem pode precisar ser testado para o COVID-19. Segundo o departamento de saúde pública de São Francisco, a renda também é.

A necessidade de levar em consideração as circunstâncias das pessoas é uma lição que a cidade aprendeu na década de 1980, ao combater outro vírus então misterioso, o HIV. “Quem tem maior probabilidade de estar em ambientes em que não consegue se proteger adequadamente?” diz a Dra. Susan Philip, diretora de prevenção e controle de doenças da cidade. Responder a essa pergunta é importante do ponto de vista da equidade, diz ela, “mas também é muito importante do ponto de vista de proteger toda a cidade”.

A estratégia tem desafios, como identificar todos os que estão vulneráveis ​​e, além disso, descobrir como convencê-los de que fazer o teste é do seu interesse.

São Francisco possui máquinas capazes de analisar 4.300 testes por dia, de acordo com o departamento de saúde. Atualmente, eles estão analisando cerca de 1.300, e as autoridades de saúde estabeleceram uma meta de elevar esse número para 1.600 a 2.000 nas próximas semanas. Entre as razões para essa lacuna, há uma luta contínua para obter suprimentos necessários para a realização de testes, bem como a necessidade de treinar funcionários e obter equipamentos de proteção. Mas as autoridades também não querem afastar ninguém.

Nos dias seguintes ao anúncio de LA, houve relatos de que um site para inscrições falhou e que os compromissos foram preenchidos antes que algumas pessoas pudessem obtê-los. “O que sabíamos aqui”, diz Philip, “é que queremos garantir que, à medida que expandimos, não tenhamos que contratar”.

No começo, isso significava focar apenas no grupo mais óbvio: aqueles que se sentem doentes. Inicialmente, os testes eram limitados àqueles que se sentiam doentes e que também haviam viajado para Wuhan, então província de Hubei, depois China. No final de abril, a cidade havia expandido os testes para qualquer pessoa que tivesse sintomas – incluindo os quase 900.000 residentes de S.F. e aqueles que viajam de outros lugares para trabalhar.

À medida que a capacidade de testes da cidade continuava aumentando, as autoridades enfrentaram um exercício mais complicado de priorização. A pesquisa tornou cada vez mais parece que também é importante testar pessoas que se sentem bem. Alguns estudos sugerem que metade dos que são positivos para COVID-19 – e, portanto, capazes de espalhar o vírus – pode ser assintomática. Os recursos de conhecimento ainda são limitados e um resultado negativo de teste geralmente não é tão útil quanto positivo, que pessoas assintomáticas você procura?

Uma interpretação de “vulnerabilidade” ao coronavírus é que alguém corre alto risco de morrer se o conseguir. Esse é o fator em que a cidade se baseou quando tomou a decisão, anunciada em 1º de maio, de que os testes para residentes e trabalhadores em instalações de enfermagem qualificadas não apenas estariam disponíveis universalmente, mas universalmente obrigatórios. Em 19 de maio, o Dr. Grant Colfax, diretor de saúde da cidade, anunciou que cerca de 40% de todos os S.F. os residentes e trabalhadores das casas de repouso haviam sido testados até o momento e transmitiram com orgulho que o pequeno número de resultados positivos de testes em uma grande instalação de enfermagem – quatro em mais de 2.000 – levaram a rastreamento e isolamento de contatos rápidos, protegendo potencialmente muitos em risco idosos e profissionais de saúde.

Outra maneira de interpretar a vulnerabilidade é focar na exposição: quem é mais provável de ser infectado ou de transmitir o vírus a outras pessoas? É o capitalista de risco que consegue trabalhar em casa ou o motorista de ônibus que encontra dezenas de estranhos todos os dias? “Só de pensar”, diz Philip, “será um balconista de supermercado ou um motorista de entregas”. Isso levou o passo mais recente da cidade: expandir os testes para todos os trabalhadores essenciais, independentemente de terem sintomas, em 4 de maio. (Foi também o motivo por trás da oferta de testes para contatos próximos assintomáticos de pessoas com resultados positivos, que começaram no final de abril. )

O que a cidade aprendeu? Dos 50.533 resultados dos testes relatados à cidade em 22 de maio, 6% foram positivos. Bairros de baixa renda, homens e residentes latinos foram mais afetados.

A cidade não vai expandir os testes, oferecendo-os a qualquer raça ou etnia em particular, diz Veronica Vien, diretora de informações públicas do departamento de saúde pública. Mas a cidade está montando locais de teste, incluindo o móvel, em bairros onde as comunidades de cores são maiores, onde maiores proporções de moradores vivem na pobreza e onde as pessoas podem enfrentar mais desafios ao viajar para os centros de saúde.

Outra vulnerabilidade que está em foco é viver em ambientes lotados e, portanto, a cidade está se preparando para expandir os testes universais em instalações como abrigos para sem-teto. Indivíduos que vivem em situação de rua também tendem a ser mais velhos e ter condições de saúde subjacentes, tornando-os vulneráveis ​​de inúmeras maneiras.

Mas enquanto a cidade olha para a próxima expansão, ainda está tentando descobrir como penetrar mais profundamente nos grupos de risco que já identificou. Philip não pode dizer exatamente quantas pessoas são elegíveis sob os critérios existentes ou qual parte delas foi testada. Mas não são tantas quanto as autoridades de saúde pública gostariam. “Não podemos ver isso como uma falha na população”, diz ela. “Temos que olhar e dizer: o que podemos fazer melhor?”

Um estudo realizado no final de abril no Mission District, um bairro historicamente latinox que luta contra a desigualdade de renda, ofereceu algumas pistas.

 

Em parceria com a cidade, ativistas locais e outros grupos, pesquisadores da Universidade da Califórnia em São Francisco tentaram testar todos os que vivem ou trabalham em um único setor censitário, na Missão. No geral, cerca de 2% deram positivo.

Um número esmagador desse grupo, 95%, era hispânico ou latino – comparado a apenas 44% de todos os testados. Cerca de 90% dos que apresentaram resultado positivo relataram não poder trabalhar em casa, e as taxas de infecção foram mais altas entre os que viajaram para a área para seus empregos – cerca de 6% -, que afirmaram a decisão da cidade de expandir os testes para todos os aspectos essenciais de trabalhadores. (A UCSF também trabalhou em um estudo complementar na cidade relativamente isolada e predominantemente branca de Bolinas, que encontrou zero infecções após testar quase todos os residentes.)

No entanto, os pesquisadores atingiram apenas metade da população que estavam tentando testar. O Dr. Gabriel Chamie, investigador da UCSF, diz que, embora não tenham dados para explicar por que algumas pessoas não participaram – apesar dos apelos de porta em porta -, eles anteciparam vários motivos.

Uma é que, há semanas, os moradores são instruídos a ficar em casa, o que pode levar as pessoas a ter medo de sair para fazer os testes. O bairro, como outros em San Francisco, também abriga indivíduos sem documentos que podem temer ter seus dados coletados. Alguns podem se preocupar com consequências econômicas. “Se você for positivo”, diz Chamie, “isso pode significar que há um período de tempo em que você precisa se auto-isolar”. E se você é o único ganha-pão de uma família, isso pode não parecer uma opção. Depois, há a questão de “ser rotulado como positivo e o que isso pode significar”, um assunto que Chamie conhece bem por sua experiência na pesquisa sobre HIV.

Uma lição central que San Francisco está aplicando a partir de seus esforços para responder à epidemia de HIV, diz ele, é que existe “um lado humano no que significa desenvolver uma infecção. Isso não acontece no vácuo. “

E assim a cidade tem tentado responder em nível humano, espalhando a mensagem de que é seguro que pessoas sem documentos sejam testadas (San Francisco é uma cidade-santuário) e trabalhando para fornecer refeições e renda de reposição para aqueles que não poderiam se abrigar no local por duas semanas. Indivíduos de baixa renda que testam positivo e estão preocupados em infectar suas famílias – no estudo da Missão, quase 90% daqueles que testaram positivo viviam com três ou mais pessoas – podem ser acomodados em um quarto de hotel de graça.

Em vários esforços, oficiais do governo estão formando parcerias com organizadores da comunidade conhecidos e confiáveis ​​nos lugares que estão tentando alcançar. Para Philip, esse é o principal argumento de décadas de experiência com o HIV. “A comunidade entende a melhor forma de obter informações que serão úteis em nossos esforços de saúde pública, como envolver as pessoas na pesquisa necessária para encontrar novas descobertas”, diz ela.

As equipes de extensão estão cobrindo bairros como a Missão com mais de 80.000 folhetos, em vários idiomas, que destacam as oportunidades de teste. Enquanto isso, equipes de falantes de chinês vão de porta em porta para espalhar a notícia entre os empresários de Chinatown, um dos bairros mais pobres e densos de São Francisco.

 

As autoridades de saúde pública também sabem que combater a vergonha associada a uma doença infecciosa ajudará a aumentar o número de pessoas que conhecem seu status. Para esse fim, a prefeita London Breed anunciou que iria fazer o teste no bairro de Bayview-Hunters Point, uma área que sofreu altas taxas de infecção e onde a grande maioria dos moradores é de cor. “Também queremos garantir o cancelamento do estigma associado ao teste”, disse ela em uma entrevista coletiva virtual em 18 de maio.

Há mais resultados para vir do estudo da Missão. Os pesquisadores não apenas testaram aproximadamente 57% das pessoas no setor censitário quanto a infecções ativas, mas também a presença de anticorpos, o que sugere o número acumulado de casos que ocorreram na área ao longo do tempo e ajuda a revelar a pegada do vírus na população da cidade. Os resultados são esperados para o final de maio.

Philip diz que, embora ela espere ansiosamente essas descobertas, o departamento de saúde pública se concentra diretamente no teste de infecções ativas neste momento. A confiabilidade dos testes de anticorpos ainda é incerta e, mesmo que isso não tenha sido um problema, não se sabe se as pessoas se tornam imunes após serem infectadas pelo coronavírus e, se houver, por quanto tempo. “Há muitas questões abertas de ciência e saúde pública”, diz ela.

O prefeito Breed disse que os testes em andamento serão críticos para a reabertura, e a cidade declarou um objetivo de fornecer acesso universal aos testes. Mas Philip diz que não há cronograma definido para quando a cidade espera expandir completamente o círculo.

Em geral, seu departamento é menos focado em quando todos os franciscanos são capazes de fazer o teste do que em perguntas como a frequência com que indivíduos de alto risco devem ser. “A razão pela qual testamos é ter resultados em que podemos agir”, diz Philip. É aí que acontece o acompanhamento da saúde pública: a investigação, o rastreamento de contatos, o isolamento, a quarentena. Mas os recursos não são ilimitados.

Testes para pessoas vulneráveis ​​precisam ser rotineiros – alguém pode ficar doente no período em que são esfregados e obtém seus resultados, ela diz – mas ainda não está claro o quão frequente deve ser. Como o período de incubação do vírus é de 14 dias, a cidade atualmente está usando orientações gerais de que grupos como trabalhadores essenciais devem fazer o teste não mais do que a cada duas semanas, mas é a janela ideal a cada 15 dias? Todo mês? Isso é TBD.

À medida que a cidade trabalha para encontrar mais respostas e obter mais resultados, eles serão guiados por um mantra mais amplo no departamento de saúde pública. “Todos nós precisamos ser saudáveis ​​juntos”, diz Philip, “ou todos seremos prejudiciais juntos”.

University of California San Francisco medical student Stacey Frumm joins other volunteers who gathered in San Francisco's Mission District for instruction before teams attempted to recruit everyone in a dense census tract to be tested for COVID-19.

University of California San Francisco medical student Stacey Frumm joins other volunteers who gathered in San Francisco’s Mission District for instruction before teams attempted to recruit everyone in a dense census tract to be tested for COVID-19.
Courtesy of Barbara Ries
May 22, 2020 1:00 PM EDT

Public health experts can’t say it enough: If the U.S. is going to beat COVID-19, the country needs to ramp up testing. But there’s no single blueprint for cities and states to follow as they respond to that call.

Some, like Los Angeles, are going big. In late April, L.A. became the first major city to offer free testing to any resident. Others, like San Francisco, are doing things in a more progressive style, with goals that are just as ambitious.

The latter is strategizing from a place of strength. Thanks to some of the nation’s earliest stay-at-home orders, San Francisco has, so far, flattened the curve with relative success. Businesses around the city have been allowed to reopen for curbside pickup. And key to continuing on the path back to normality is continually testing residents, city officials say, with a focus on “vulnerability” above all else.

Over the past 11 weeks, since San Francisco began analyzing tests at city labs rather than shipping them off to Atlanta, officials have been gradually widening the circle of who is eligible to get one. The decision not to let just anyone sign up was partly about limited resources. It took time for the city to stabilize its supply chain. But public health officials also wanted to prioritize those who were most at risk.

The need to take people’s circumstances into account is a lesson the city learned in the 1980s, from fighting another then-mysterious virus, HIV. “Who is more likely to be in settings where they’re not able to adequately protect themselves?” says Dr. Susan Philip, the city’s director of disease prevention and control. Answering that question is important from an equity standpoint, she says, “but it’s also very important from the standpoint of protecting the entire city.”

The strategy has challenges, like identifying all those who are vulnerable and, on top of that, figuring out how to convince them that getting tested is in their best interest


San Francisco has machines that are capable of analyzing 4,300 tests a day, according to the health department. Currently, they’re analyzing about 1,300, and health officials have set a goal of raising that to between 1,600 and 2,000 in the coming weeks. Among the reasons for that gap are a continuing struggle to get supplies needed to conduct tests, as well as the need to train staff and obtain protective equipment. But officials also don’t want to turn anyone away.

In the days following L.A.’s announcement, there were reports that a website for sign-ups crashed and that appointments filled up before some people were able to get them. “What we knew here,” says Philip, “is we wanted to make sure that as we expanded, we didn’t have to contract.”

In the beginning, that meant focusing on only the most obvious group: those who feel sick. Initially testing was limited to those who felt ill and who had also traveled to Wuhan, then the Hubei province, then China. By late April, the city had expanded testing to anyone experiencing symptoms—including both the nearly 900,000 residents of S.F. and those who commute in from other places for work.

As the city’s capacity for testing continued to increase, officials faced a more complicated exercise in prioritization. Research has made it increasingly apparent that it’s also important to test people who feel well. Some studies suggest that half of those who are positive for COVID-19—and therefore capable of spreading the virus—may be asymptomatic. Knowing resources are still limited and a negative test result is generally not as useful as a positive one, which asymptomatic people do you seek out?

Another way to interpret vulnerability is to focus on exposure: who is most likely to get infected or to transmit the virus to others? Is it the venture capitalist who has been able to work from home or the bus driver who encounters dozens of strangers every day? “Just thinking it through,” Philip says, it’s going to be a grocery clerk or a delivery driver.” This led the city’s latest step: expanding testing to all essential workers, regardless of whether they have symptoms, on May 4. (It was also the reasoning behind offering testing to asymptomatic close contacts of people who test positive, which began in late April.)

What has the city learned? Of the 50,533 test results that have been reported to the city as of May 22, 6% have been positive. Lower-income neighborhoods, men and Latino residents have been harder hit.

The city is not going to expand testing by offering it to any particular race or ethnicity, says Veronica Vien, a public information officer for the department of public health. But the city is setting up testing sites, including a mobile one, in neighborhoods where communities of color are larger, where higher proportions of residents live in poverty, and where people might face more challenges in traveling to healthcare centers.

Another vulnerability that’s come into focus is living in crowded settings, and so the city is gearing up to expand universal testing to facilities like homeless shelters. Individuals experiencing homelessness also tend to be older and have underlying health conditions, making them vulnerable in myriad ways.

But even as the city looks to the next expansion, it’s still trying to figure out how to penetrate more deeply into the at-risk groups it’s already identified. Philip can’t say exactly how many people are eligible under existing criteria or what portion of them have been tested. But it’s not as many as public health officials would like. “We can’t look at that as a flaw with the population,” she says. “We have to look at it and say: What is it we can do better?”

In partnership with the city, local activists and other groups, researchers from the University of California San Francisco attempted to test everyone who lives or works in a single census tract, in the Mission. Overall, about 2% tested positive.

An overwhelming number of that group, 95%, were Hispanic or Latinx—compared to just 44% of all of those tested. About 90% of those who tested positive reported that they were unable to work from home, and infection rates were higher among those who traveled to the area for their jobs—about 6%—findings that affirmed the city’s decision to expand testing to all essential workers. (UCSF also worked on a companion study in the relatively isolated and predominantly white town of Bolinas, which found zero infections after testing nearly every resident.)

However, researchers reached only about half of the population they were trying to test. Dr. Gabriel Chamie, an investigator from UCSF, says that while they don’t have data to explain why some people did not participate—despite door-to-door appeals—they anticipated several reasons.

One is that for weeks now residents have been told to stay home, which might reasonably cause people to be afraid of coming out for testing. The neighborhood, like others in San Francisco, is also home to undocumented individuals who might fear having their data collected. Some might worry about economic consequences. “If you test positive,” Chamie says, “that might mean there’s a stretch of time where you need to self-isolate.” And if you’re the sole breadwinner for a household, that may not feel like an option. Then there’s the issue of “being labeled as positive and what that might mean,” an issue Chamie knows well from his background in HIV research.

A central lesson San Francisco is applying from its efforts to respond to the HIV epidemic, he says, is that there’s “a human side to what it means to develop an infection. It doesn’t happen in a vacuum.”

And so the city has been trying to respond on a human level, spreading the message that it’s safe for undocumented people to get tested (San Francisco is a sanctuary city) and working to provide meals and replacement income for those who couldn’t otherwise shelter in-place for two weeks. Low-income individuals who test positive and are worried about infecting their families—in the Mission study, nearly 90% of those who tested positive lived with three or more people—can be put up in a hotel room for free.

In various efforts, government officials are partnering with community organizers who are known and trusted in places they’re trying to reach. That, to Philip, is the key takeaway from decades of experience with HIV. “Community understands how best to gain information that will be helpful in our public health efforts, how to engage people in the research that will be needed to find new breakthroughs,” she says.

Outreach teams are papering neighborhoods like the Mission with more than 80,000 flyers, in several languages, that highlight testing opportunities. Teams of Chinese speakers are meanwhile going door-to-door to spread the word among business owners in Chinatown, one of S.F.’s poorest, densest neighborhoods.

Public health officials also know that combating shame associated with an infectious disease will help increase the number of people who know their status. To this end, Mayor London Breed announced that she would be going to get tested in the Bayview-Hunters Point neighborhood, an area that has experienced high rates of infection and where the vast majority of residents are people of color. “We also want to make sure we detach the stigma associated with getting tested,” she said at a virtual press conference on May 18.


There are more results to come from the Mission study. Researchers not only tested approximately 57% of people in the census tract for active infections but also for the presence of antibodies, which will suggest the cumulative number of cases that have occurred in the area over time and help reveal the footprint of the virus in the city. Results are expected at the end of May.

Philip says that while she eagerly anticipates those findings, the public health department is squarely focused on testing for active infections at this point. The reliability of antibody tests is still uncertain, and, even if that weren’t an issue, it’s not known whether people become immune after being infected with the coronavirus and, if so, for how long. “There are a lot of open science and public health questions,” she says.

Mayor Breed has said that ongoing testing will be critical to reopening, and the city has stated a goal of providing universal access to testing. But Philip says there’s no set timeline for when the city hopes to have expanded the circle completely.

In general, her department is less focused on when every San Franciscan will be able to be tested than on questions like how often high-risk individuals should be. “The reason we test is to have results we can act on,” Philip says. That’s where the public health follow-up happens: the investigation, the contact tracing, the isolation, the quarantine. But resources aren’t limitless.

As the city works to find more answers, and get more results, they’ll be guided by a broader mantra at the public health department. “We all have to be healthy together,” Philip says, “or we’ll all be unhealthy together.”

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