SARS-CoV-2 até na poeira?

Roxana Tabakman – 2 de setembro de 2020

Após meses de pandemia, o debate sobre as rotas de transmissão do SARS-CoV-2 (acrônimo do inglês, Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) continua.

  • No início, atribuía-se a contaminação apenas às gotículas respiratórias de alcance menor, também eram considerados os fômites depositados em objetos como maçanetas ou botões de elevadores.
  • Depois, começaram a surgir evidências de que o novo coronavírus poderia sobreviver durante horas em aerossóis e dias nos fômites.
  • Agora, novas pesquisas apresentam outras duas possibilidades: a dos fômites aerossolizados [1] e a via oral-fecal-aerossóis [2] na qual a rota de infecção por SARS-CoV-2 teria sido a tubulação de um prédio.

A hipótese dos fômites aerossolizados, segundo cientistas da University of California, Davis (UC Davis) e da Icahn School of Medicine at Mount Sinai, ambas nos Estados Unidos, é no mínimo, biologicamente plausível. E, mesmo tendo sido pesquisada com o vírus Influenza, possivelmente é generalizável para outros vírus que causam doenças respiratórias.

“A contribuição de fômites aerossolizadas para a transmissão de vírus respiratórios em humanos requer consideração científica e investigação rigorosa”, afirmou William Ristenpart, um dos líderes do estudo publicado no periódico Nature Communications.

 

“Essa dúvida existe desde o início”, admitiu o Dr. Vinicius Ponzio, infectologista do Hospital 9 de Julho e da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), que atuou como coordenador médico responsável pelo controle de infecção e infectologia do Hospital Municipal de Campanha do Pacaembu, na cidade de São Paulo.

 

“Daí foram aparecendo evidências cada vez mais contraditórias, indicando que a transmissão ocorre predominantemente por meio de gotículas e, de forma secundária, por aerossóis ou fômites. Ainda considero que o principal meio de transmissão é por meio das gotículas e que as outras são secundárias. ”

 

“Nunca tinha ouvido falar sobre essa forma de transmissão, por suspensão de partículas de poeira contaminadas pelo vírus”, disse ao Medscape o Dr. Anderson Brito, virologista e pesquisador da Yale School of Public Health, nos EUA. “Mas, caso isso ocorra em algum ambiente específico, cumpre um papel muito pequeno. ”

 

A evidência do lenço de papel amassado

O vírus utilizado na pesquisa foi o da Influenza A, e a experiência envolveu porquinhos-da-índia alojados em caixas separadas, cultura de células e papel amassado.

Na experiência, um animal que não estava infectado pelo Influenza A, mas que teve uma solução com alta concentração do vírus aplicada à pele, foi capaz de transmitir o vírus para outro animal, que estava em uma caixa de policarbonato separada, conectada à caixa do primeiro animal por meio de um circuito de pouco mais de 30 cm com fluxo unidirecional de ar. O vírus permaneceu viável na pele, e foi capaz de infectar o outro animal por ao menos quatro dias. Na experiência, foram infectados 3 de 12 animais suscetíveis.

Os pesquisadores mostraram também que os fômites podiam ser gerados a partir de objetos inanimados, como lenços de papel contaminados. Com esse objetivo, aplicaram uma solução com o vírus em lenços de papel de laboratório (lab wipes) faciais e até em papel higiênico. Deixaram secar, e depois amassaram durante oito minutos frente ao medidor de partículas automatizado. Com essas partículas contaminadas com o vírus os pesquisadores conseguiram infectar células in vitro. O papel manteve a capacidade de transmitir a infecção por ao menos 45 minutos. A quantidade de fômites aerosolissados era pouca em relação ao total de partículas, mas os autores destacaram que a importância clínica depende também da suscetibilidade da pessoa que inalar essas partículas. Eles concluíram que, “a infecção humana por fômites aerossolizados gerados a partir de uma fonte inanimada, como um tecido contaminado por vírus, é possível, embora ainda deva ser demonstrada experimental ou empiricamente. ”

 

Os pesquisadores ressaltaram que os experimentos não demostram que a transmissão ocorra na vida real – aliás os dados sugerem que a transmissão indireta via um objeto contaminado através do ar seria menos eficiente que a transmissão por gotículas –, mas o apresentam como uma hipótese, que seria útil para explicar alguns eventos.

 

Eles lembram que a amostragem de ar nos hospitais na China encontrou maior presença de genoma de SARS-CoV-2 nas salas onde os profissionais de saúde trocavam seus equipamentos de proteção individual (EPI), sugerindo que o vírus estaria possivelmente sendo aerossolizado das roupas contaminadas.

 

É preciso ter muito cuidado ao transferir os resultados de experimentos feitos com um vírus para outro, alertou o Dr. Anderson. Alguns vírus necessitam de pequenas quantidades para causar infecção, enquanto outros precisam de uma quantidade de partículas muito maior. Ainda não se sabe qual é a carga viral mínima para que o SARS-CoV-2 provoque uma infecção viral, concluiu o virologista.

 

Ele também destacou outros aspectos importantes: “O estudo foi realizado para ver se a transmissão seria possível ou não, e a resposta é sim, é possível ocorrer a contaminação em condições especificas”, lembrando que “um animal praticamente tomou um banho de vírus e foram tomadas todas as medidas para favorecer que o ar suspendesse e carregasse o vírus. ”

 

Segundo Anderson, é muito difícil que isso aconteça na vida real, “nunca carregaríamos no nosso corpo uma quantidade tão alta de partículas virais”.

 

No ambiente hospitalar, onde os profissionais de saúde podem estar expostos durante bastante tempo a uma quantidade muito alta de vírus, a contaminação dos equipamentos de proteção individual poderia ser suficiente para infectar alguém?

 

“Isso exige mais estudos específicos de contexto”, avaliou o Dr. Anderson. Os pesquisadores coletaram o aerossol proveniente de papel molhado com solução contendo o vírus, e conseguiram cultivar o patógeno e identificar capacidade replicativa. Mas, “para falar que é possível que isso aconteça no ambiente hospitalar, seria preciso fazer outros experimentos, por exemplo, fazer um teste com o material das roupas de profissionais de saúde que ficaram horas diante de um paciente sintomático”.

 

O caminho das evidências

Estudos com outros vírus respiratórios, como o rinovírus ou o vírus sincicial respiratório, mostraram que 80% das pessoas com sintomas emitem naturalmente aerossóis com RNA viral. [3]

“Por muito tempo se discutiu se nessas microgotículas, eram uma evidência de vírus ativo, ou meramente restos virais flutuando”, comentou o Dr. Anderson. No caso do SARS-CoV-2, também não se sabia até que pesquisadores colocaram uma concentração do vírus em um equipamento que emite aerossóis, e 16 horas mais tarde as partículas virais eram viáveis. [4]

Mas tem uma limitação importante, pois são experiências de simulação”, destacou o Dr. Anderson.

Até o início de julho, a Organização Mundial de Saúde (OMS) considerava que a transmissão do SARS-CoV-2 se dava unicamente a distâncias curtas e por gotículas de saliva. A entidade havia alertado sobre os aerossóis somente em circunstâncias extraordinárias, como após a intubação e durante outros procedimentos realizados em pacientes infectados hospitalizados. Mas as evidências de que isso não era tudo foram se acumulando.

No dia 06 de julho um grupo internacional, formado não apenas por infectologistas e epidemiologistas, mas também por engenheiros e especialistas em aerossóis, publicou um comentário no periódico Clinical Infectious Diseases[5] solicitando que a comunidade médica e as autoridades de saúde pública reconhecessem o potencial de transmissão aérea. Entre as 239 assinaturas estava a do brasileiro Dr. Paulo Saldiva. Poucos dias depois, a OMS admitiu que a transmissão via aerossol, particularmente em locais fechados, lotados, sem ventilação adequada e onde pessoas infectadas passam períodos prolongados junto com outras não pode ser descartada. Mais estudos são urgentemente necessários para investigar tais instâncias e avaliar sua significância em relação à transmissão do SARS-CoV-2. [6]

Outras pesquisas apoiaram esta ideia. Foi realizado estudo da University of Nebraska, nos EUA, [7] nas áreas de isolamento onde foram instalados 13 indivíduos com infecção confirmada que haviam sido evacuados do navio Diamond Princess. A pesquisa revelou contaminação ambiental significativa nessas áreas, independentemente da intensidade dos sintomas ou da gravidade da doença. De 163 amostras de ar, 72,4% continham o vírus. As partículas suspensas no ar foram transportadas dos quartos onde estavam os pacientes até os corredores durante as atividades de coleta das amostras. Algumas amostras confirmaram o potencial de replicação. Uma pré-publicação (não revisada por pares) referente ao caso Diamond Princess concluiu [8]que “a inalação de aerossóis provavelmente foi o fator predominante na transmissão do SARS-CoV-2” entre os passageiros da embarcação. Outro estudo preliminar e sem revisão por pares [9] alertou que o novo coronavírus encontrado no ar a quase cinco metros de um paciente sintomático ainda era viável.

 

O debate científico não está ocorrendo apenas nos ambientes tradicionais, muito pelo contrário, as opiniões são prontamente divulgadas pela mídia, e um dos cientistas que assinou a publicação que acendeu o alerta, [5] a engenheira civil e ambiental Linsey C. Marr, publicou um mês mais tarde uma coluna no The New York Times intitulada: “Sim, o coronavírus está no ar”, afirmando que a transmissão do SARS-CoV-2 por aerossóis seria muito mais importante do que havia sido reconhecido oficialmente até aquele momento.

 

No artigo ela avalia que entrar numa sala vazia e contrair o vírus de uma pessoa infectada que esteve no ambiente e já foi embora seria possível, “mas provavelmente apenas se a sala for pequena e mal ventilada”. Linsey sugere que é mais provável que os aerossóis sejam relevantes em contextos mais diretos, e que provavelmente foram a principal via de transmissão no restaurante em Cantão, no sul da China, no qual um cliente infectado pelo SARS-CoV-2 contaminou nove pessoas sentadas à mesa em que ele estava e em outras duas mesas. Além disso, a engenheira refere que essa via de transmissão pode ter influído na contaminação de 52 das 60 pessoas que permaneceram por mais de duas horas em uma sala mal ventilada onde um coral ensaiava.

 

Há ainda uma probabilidade substancial de que a fala normal cause a transmissão do vírus em ambientes fechados, considerando as evidências de que um minuto de fala alta gera > 1.000 pequenos aerossóis carregados de vírus, que permanecem no ar por pelo menos oito minutos. [10]

 

O pneumologista Dr. Kevin P. Fennelly publicou seu ponto de vista recentemente no periódico The Lancet Respiratory Medicine. [11]O médico apresentou as diretrizes de controle de infecção hospitalar, que afirmam que a maioria das infecções respiratórias são transmitidas por gotículas respiratórias > 5 μm, e que a transmissão aérea através de partículas de ≤ 5 μm foi atribuída a apenas alguns patógenos, particularmente o agente Mycobacterium tuberculosis.

“Essas recomendações foram baseadas em dados e inferências antigas. ”

Ele salientou que os estudos revisados para o artigo mostram consistentemente que os seres humanos produzem aerossóis infecciosos em uma ampla gama de tamanhos de partículas, mas os patógenos predominam nas partículas menores (< 5 μm, que são imediatamente respiradas pelos indivíduos expostos). Há cada vez mais dados indicando que “o SARS-CoV-2 é transmitido por meio de aerossóis de partículas pequenas e grandes”. O Dr. Kevin destacou que as partículas de aerossol < 5 μm são mais propensas a permanecer no ar por períodos indefinidos ─ a menos que sejam removidas devido a correntes de ar ou ventilação de diluição ─, e a se depositarem no trato respiratório inferior.

Ainda há perguntas em aberto. O fato de os aerossóis poderem conter SARS-CoV-2 não prova por si só que eles possam causar infecção. E, em termos de risco, a disseminação do vírus por aerossóis pode não ser significativa. Os mais cautelosos ressaltam que, quando há rastreabilidade de contatos, tudo leva a pensar principalmente em transmissão por gotículas.

 

E, o mais difícil de superar: “Estas ideias vão contra décadas de conhecimento sobre doenças respiratórias, em que a ideia dominante é que a transmissão ocorre por meio de gotículas, de forma direta. ” [12]

 

A hipótese dos aerossóis de origem fecal é, porém, a que melhor explicaria o contágio de duas famílias moradoras de um prédio de Guangzhou, China a partir de uma terceira família que tinha histórico de viagem a Wuhan.

 

“As famílias viviam em três apartamentos verticalmente alinhados conectados por canos de drenagem nos banheiros principais. Tanto as infecções observadas quanto as localizações de amostras ambientais positivas são consistentes com a disseminação vertical de aerossóis carregados de vírus através dessas aberturas. ” [2]

 

O Dr. Anderson explicou que existe a possibilidade de os aerossóis terem um papel na transmissão do vírus, mas, para que isso ocorra, são necessários três fatores: primeiro, uma pessoa infectada precisaria estar emitindo aerossóis constantemente dentro de um ambiente fechado; segundo, a circulação do ar precisaria ser deficitária, para que as partículas de < 5 μm flutuassem; e, por fim, a exposição precisaria ser prolongada, para que a pessoa suscetível inale as partículas e produza uma carga viral suficiente para iniciar a infecção, ou seja, “já há evidências suficientes mostrando que a transmissão por aerossol é possível, mas uma coisa é ser possível, outra é ser a transmissão principal ou mais eficiente. O mais provável é a transmissão por gotículas maiores. Depois vem a transmissão por superfície, menos provável, até porque depende de a pessoa levar a mão que tocou o objeto contaminado ao rosto. E os aerossóis ficariam por último nesta série. ”

 

Segundo o Dr. Anderson, cabe enfatizar a combinação de fatores necessária para que haja maior ou menor probabilidade de contaminação, porque, sem essas nuances, pode-se gerar pânico por sugerirmos que todos os ambientes são passíveis de contaminação ─ e não é bem assim.

 

“Em ambientes abertos ou com circulação de ar a quantidade de vírus é tão pequena que a chance de ocorrer infecção é muito baixa”, concluiu o virologista.

 

De acordo com Dr. Vinicius, “a controvérsia existe”, e a transmissão pelo ar pode ser uma das vias de transmissão, mas não é a principal, e é importante lembrar das já comprovadamente efetivas medidas de prevenção, como o uso de máscara, a prática do distanciamento físico, a higienização das mãos e a limpeza dos ambientes.

 

Especialistas da Austrália, dos Estados Unidos, do Canadá, da China, do Japão, de Singapura e de vários países europeus concluíram que, embora permaneçam existindo incertezas em relação às contribuições relativas das diferentes vias de transmissão, as evidências já são suficientemente fortes para justificar medidas visando a transmissão aérea como parte de uma estratégia global para limitar o risco de infecção. [13,14]

 

Os Drs. Anderson Brito e Vinicius Ponzio, informaram não ter conflitos de interesses.

https://portugues.medscape.com/verartigo/6505279?faf=1&src=soc_fb_200911_mscpmrk_ous_pt_top10_lapsed

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