A falsa promessa de imunidade coletiva para COVID-19 – A vacinação é o único caminho ético para a imunidade coletiva!

RECURSO DE NOTÍCIAS  21 DE outubro DE 2020

Por que propostas para deixar o vírus seguir seu curso em grande parte – adotadas pelo governo de Donald Trump e outros – poderiam trazer “mortes e sofrimento incalculáveis”.

Christie Aschwanden

Em maio, a cidade brasileira de Manaus foi devastada por um grande surto de COVID-19, os hospitais ficaram lotados e a cidade estava cavando novos túmulos na floresta ao redor. Mas em agosto, algo mudou. Apesar do relaxamento dos requisitos de distanciamento social no início de junho, a cidade de 2 milhões de habitantes reduziu o número de mortes em excesso de cerca de 120 por dia para quase zero.

Em setembro, dois grupos de pesquisadores postaram preprints sugerindo que a desaceleração do final do verão em Manaus nos casos de COVID-19 havia acontecido, pelo menos em parte, porque uma grande proporção da população da comunidade já havia sido exposta ao vírus e agora estava imune. A imunologista Ester Sabino da Universidade de São Paulo, Brasil, e seus colegas testaram mais de 6.000 amostras de bancos de sangue em Manaus para anticorpos para SARS-CoV-2.

“Mostramos que o número de pessoas infectadas era muito alto – chegando a 66% ao final da primeira onda”, diz Sabino, seu grupo concluiu 1 que essa grande taxa de infecção significava que o número de pessoas que ainda eram vulneráveis ​​ao vírus era muito pequeno para sustentar novos surtos – um fenômeno chamado imunidade de rebanho. Outro grupo no Brasil chegou a conclusões semelhantes 2.

Esses relatórios de Manaus, junto com argumentos comparáveis ​​sobre partes da Itália que foram duramente atingidas no início da pandemia, ajudaram a encorajar propostas para perseguir a imunidade coletiva. Os planos sugeriam deixar a maior parte da sociedade voltar ao normal, ao mesmo tempo em que se tomavam algumas medidas para proteger aqueles que estão em maior risco de doenças graves. Isso essencialmente permitiria ao coronavírus seguir seu curso, disseram os proponentes.

Repensando a imunidade do rebanho

Mas os epidemiologistas repetidamente reprimiram essas idéias. “Render-se ao vírusnão é um plano defensável, diz Kristian Andersen, imunologista do Scripps Research Institute em La Jolla, Califórnia, tal abordagem levaria a uma perda catastrófica de vidas humanas sem necessariamente acelerar o retorno da sociedade ao normal, diz ele. “Nunca fomos capazes de fazer isso antes, e isso levará à morte humana e ao sofrimento inaceitável e desnecessário. ”

Apesar da crítica generalizada, a ideia continua surgindo entre políticos e legisladores em vários países, incluindo Suécia, Reino Unido e Estados Unidos. O presidente dos EUA, Donald Trump, falou positivamente sobre isso em setembro, usando a “mentalidade de rebanho” do malapropismo e, até mesmo alguns cientistas empurraram a agenda.

No início de outubro, um think tank libertário e um pequeno grupo de cientistas divulgaram um documento chamado Declaração de Great Barrington. Nele, eles clamam por um retorno à vida normal para pessoas com menor risco de COVID-19 grave, para permitir que o SARS-CoV-2 se espalhe a um nível suficiente para dar imunidade ao rebanho. Pessoas sob alto risco, como idosos, diz, podem ser protegidas por meio de medidas que em grande parte não são especificadas. Os redatores da declaração receberam audiência na Casa Branca.

The Lancet, que chamou a abordagem da imunidade de rebanho uma “falácia perigosa não suportada por evidências científicas” 3.

Os argumentos a favor de permitir que o vírus siga seu curso sem qualquer controle compartilham um mal-entendido sobre o que é imunidade coletiva e a melhor forma de alcançá-la. Aqui, a Nature responde a cinco perguntas sobre a ideia controversa.

O que é imunidade de rebanho?

A imunidade do rebanho ocorre quando um vírus não pode se espalhar porque encontra pessoas que estão protegidas contra infecções. Quando uma proporção suficiente da população não é mais suscetível, qualquer novo surto desaparece. “Você não precisa que todos na população sejam imunes – você só precisa de pessoas suficientes para ficarem imunes”, diz Caroline Buckee, epidemiologista da Escola de Saúde Pública Harvard TH Chan em Boston, Massachusetts.

Normalmente, a imunidade de rebanho é discutida como um resultado desejável de programas de vacinação em larga escala. Altos níveis de imunidade induzida pela vacinação na população beneficiam aqueles que não podem receber ou responder suficientemente a uma vacina, como pessoas com sistema imunológico comprometido. Muitos profissionais médicos odeiam o termo imunidade de rebanho e preferem chamá-lo de “proteção de rebanho”, diz Buckee. Isso porque o fenômeno não confere imunidade ao vírus em si – ele apenas reduz o risco de que pessoas vulneráveis ​​entrem em contato com o patógeno.

Mas os especialistas em saúde pública geralmente não falam sobre a imunidade do rebanho como uma ferramenta na ausência de vacinas. “Estou um pouco confuso que agora significa quantas pessoas precisam ser infectadas antes que isso pare”, disse Marcel Salathé, epidemiologista do Instituto Federal Suíço de Tecnologia em Lausanne.

Como você consegue isso?

Epidemiologistas podem estimar a proporção de uma população que precisa ser imune antes que a imunidade de rebanho seja acionada, esse limite depende do número de reprodução básico, R 0 – o número de casos, em média, gerados por um indivíduo infectado em outro totalmente suscetível, população bem misturada, diz Kin On Kwok, epidemiologista de doenças infecciosas e modelador matemático da Universidade Chinesa de Hong Kong.

A fórmula para calcular o limite de imunidade de rebanho é 1–1 / R 0 – o que significa que quanto mais pessoas forem infectadas por cada indivíduo que tem o vírus, maior será a proporção da população que precisa ser imune para alcançar a imunidade de rebanho. Por exemplo, o sarampo é extremamente infeccioso, com um R0 normalmente entre 12 e 18 anos, o que resulta em um limite de imunidade de rebanho de 92–94% da população. Para um vírus menos infeccioso (com um número de reprodução menor), o limite seria menor. O R0 pressupõe que todos são suscetíveis ao vírus, mas isso muda com o avanço da epidemia, porque algumas pessoas são infectadas e ganham imunidade. Por esse motivo, uma variação de R0 chamada de R efetivo (abreviado como R t ou R e ) é algumas vezes usada nesses cálculos, pois leva em consideração mudanças na suscetibilidade da população.

Um guia para R – a métrica mal compreendida da pandemia

Embora inserir números na fórmula forneça um número teórico para a imunidade do rebanho, na realidade, ele não é alcançado em um ponto exato, em vez disso, é melhor pensar nisso como um gradiente, diz Gypsyamber D’Souza, epidemiologista da Universidade Johns Hopkins em Baltimore, Maryland. E como as variáveis ​​podem mudar, incluindo R0 e o número de pessoas suscetíveis a um vírus, a imunidade do rebanho não é um estado estacionário.

Mesmo depois que a imunidade de rebanho é alcançada em uma população, ainda é possível ter grandes surtos, como em áreas onde as taxas de vacinação são baixas. “Vimos isso acontecer em certos países onde a desinformação sobre a segurança da vacina se espalhou”, diz Salathé. “Em bolsões locais, você começa a ver uma queda nas vacinações, e então você pode ter surtos locais que podem ser muito grandes, mesmo que você tenha atingido tecnicamente a imunidade de rebanho de acordo com a matemática. ” O objetivo final é evitar que as pessoas adoeçam, em vez de atingir um número em um modelo.

Qual é o limite para SARS-CoV-2?

Alcançar a imunidade coletiva depende em parte do que está acontecendo na população, os cálculos do limite são muito sensíveis aos valores de R, diz Kwok. Em junho, ele e seus colegas publicaram uma carta ao editor no Journal of Infection que demonstra isso 4. Kwok e sua equipe estimaram o R t em mais de 30 países, usando dados sobre o número diário de novos casos COVID-19 de março. Eles então usaram esses valores para calcular um limite para a imunidade do rebanho na população de cada país. Os números variaram de 85% no Bahrein, com seu então R t de 6,64, até 5,66% no Kuwait, onde o R terá 1,06. Os baixos números do Kuwait refletem o fato de que está implementando várias medidas para controlar o vírus, como estabelecer toques de recolher locais e proibir voos comerciais de muitos países. Se o país parasse com essas medidas, diz Kwok, o limite de imunidade de rebanho aumentaria.

Cálculos de imunidade ao rebanho, como os do exemplo de Kwok, baseiam-se em suposições que podem não refletir a vida real, diz Samuel Scarpino, um cientista de rede que estuda doenças infecciosas na Northeastern University em Boston, Massachusetts. “A maioria dos cálculos de imunidade de rebanho não tem nada a dizer sobre o comportamento, eles presumem que não há intervenções, nenhuma mudança de comportamento ou algo assim ”, diz ele. Isso significa que se uma mudança temporária no comportamento das pessoas (como o distanciamento físico) leva o R t para baixo, então “assim que esse comportamento voltar ao normal, o limiar de imunidade de rebanho mudará.”

As estimativas do limite para SARS-CoV-2 variam de 10% a 70% ou até mais 5, 6, mas os modelos que calculam números na extremidade inferior dessa faixa baseiam-se em suposições sobre como as pessoas interagem nas redes sociais que podem não ser verdadeiras, diz Scarpino.

Estimativas simples imaginam que as pessoas com muitos contatos serão infectadas primeiro e que, como têm um grande número de contatos, espalharão o vírus para mais pessoas, à medida que esses ‘superespalhadores’ ganham imunidade ao vírus, as cadeias de transmissão entre aqueles que ainda são suscetíveis são bastante reduzidas. E “com isso, você chega muito rapidamente ao limite da imunidade de rebanho”, diz Scarpino. Mas se acontecer de alguém se tornar um superespalhante, então “aquelas suposições nas quais as pessoas estão confiando para reduzir as estimativas para cerca de 20% ou 30% simplesmente não são precisas”, explica Scarpino.

Observando os eventos de superespalhamento conhecidos em prisões e em navios de cruzeiro, parece claro que o COVID-19 se espalha amplamente inicialmente, antes de desacelerar em uma população cativa e não vacinada, diz Andersen. Na Prisão Estadual de San Quentin, na Califórnia, mais de 60% da população foi infectada antes que o surto fosse interrompido, então não foi como se tivesse parado magicamente depois que 30% das pessoas pegaram o vírus, diz Andersen. “Não há matéria escura misteriosa que proteja as pessoas”, diz ele.

E embora os cientistas possam estimar os limites de imunidade do rebanho, eles não saberão os números reais em tempo real, diz Caitlin Rivers, epidemiologista do Centro Johns Hopkins para Segurança Sanitária em Baltimore. Em vez disso, a imunidade de rebanho é algo que pode ser observado com certeza apenas analisando os dados em retrospecto, talvez até dez anos depois, diz ela.

A imunidade do rebanho funcionará?

Muitos pesquisadores dizem que buscar a imunidade coletiva é uma má ideia. “Tentar alcançar a imunidade coletiva por meio de infecções direcionadas é simplesmente ridículo”, diz Andersen. “Nos Estados Unidos, provavelmente um a dois milhões de pessoas morreriam. ”

A prisão de San Quentin, na Califórnia, recusou testes gratuitos de coronavírus e conselhos urgentes – agora há um surto massivo.

Em Manaus, as taxas de mortalidade na primeira semana de maio dispararam quatro vezes e meia em relação ao ano anterior 7 e, apesar da subsequente empolgação com a desaceleração de agosto em alguns casos, os números parecem estar crescendo novamente, esse aumento mostra que a especulação de que a população de Manaus atingiu a imunidade de rebanho “simplesmente não é verdade”, diz Andersen.

As mortes são apenas uma parte da equação, os indivíduos que adoecem com a doença podem sofrer graves consequências médicas e financeiras, e muitas pessoas que se recuperaram do vírus relatam efeitos persistentes na saúde. Mais de 58.000 pessoas foram infectadas pelo SARS-CoV-2 em Manaus, o que se traduz em muito sofrimento humano.

No início da pandemia, relatos da mídia afirmaram que a Suécia estava perseguindo uma estratégia de imunidade coletiva, essencialmente permitindo que as pessoas vivessem suas vidas normalmente, mas essa ideia é um “mal-entendido”, de acordo com a ministra da Saúde e Assuntos Sociais do país, Lena Hallengren.

A imunidade de rebanho “é uma consequência potencial de como a propagação do vírus se desenvolve, na Suécia ou em qualquer outro país”, disse ela à Nature em um comunicado por escrito, mas “não faz parte da nossa estratégia”. A abordagem da Suécia, disse ela, usa ferramentas semelhantes às da maioria dos outros países: “Promoção do distanciamento social, proteção de pessoas vulneráveis, realização de testes e rastreamento de contatos e reforço de nosso sistema de saúde para lidar com a pandemia”.

Apesar disso, a Suécia dificilmente é um modelo de sucesso – estatísticas da Universidade Johns Hopkins mostram que o país teve mais de dez vezes o número de mortes por COVID-19 por 100.000 pessoas vistas na vizinha Noruega (58,12 por 100.000, em comparação com 5,23 por 100.000 na Noruega). A taxa de letalidade da Suécia, que se baseia no número de infecções conhecidas, também é pelo menos três vezes maior que a da Noruega e da vizinha Dinamarca.

O que mais impede a imunidade coletiva?

O conceito de obter imunidade coletiva por meio da disseminação de um patógeno pela comunidade se baseia na suposição não comprovada de que as pessoas que sobrevivem a uma infecção se tornarão imunes. Para SARS-CoV-2, algum tipo de imunidade funcional parece seguir a infecção, mas “para entender a duração e os efeitos da resposta imune, temos que seguir as pessoas longitudinalmente, e ainda é cedo”, diz Buckee.

Os resultados da vacina COVID estão a caminho – e as preocupações dos cientistas estão crescendo

Nem existe ainda uma maneira infalível de medir a imunidade ao vírus, diz Rivers, os pesquisadores podem testar se as pessoas têm anticorpos específicos para SARS-CoV-2, mas ainda não sabem quanto tempo a imunidade pode durar. Coronavírus sazonais que causam resfriados comuns provocam uma diminuição da imunidade que parece durar aproximadamente um ano, diz Buckee. “Parece razoável como hipótese presumir que este será semelhante. ”

Nos últimos meses, houve relatos de pessoas sendo reinfectadas com SARS-CoV-2 após uma infecção inicial, mas a frequência com que essas reinfecções acontecem e se resultam em doenças menos graves permanecem questões em aberto, diz Andersen. “Se as pessoas infectadas ficarem suscetíveis novamente em um ano, basicamente você nunca alcançará a imunidade coletiva” por meio da transmissão natural, diz Rivers.

“Não há varinha mágica que possamos usar aqui”, diz Andersen. “Temos que enfrentar a realidade – nunca antes alcançamos a imunidade coletiva por meio da infecção natural com um novo vírus, e o SARS-CoV-2 infelizmente não é diferente.

A vacinação é o único caminho ético para a imunidade coletiva, diz ele. Quantas pessoas precisarão ser vacinadas – e com que freqüência – dependerá de muitos fatores, incluindo a eficácia da vacina e a duração de sua proteção.

As pessoas estão compreensivelmente cansadas e frustradas com medidas impostas, como distanciamento social e paralisações para controlar a disseminação da COVID-19, mas até que haja uma vacina, essas são algumas das melhores ferramentas disponíveis. “Não é inevitável que todos tenhamos de pegar essa infecção”, diz D’Souza. “Há muitos motivos para ter esperança. Se pudermos continuar as abordagens de mitigação de risco até que tenhamos uma vacina eficaz, podemos absolutamente salvar vidas. ”

Doi: https://doi.org/10.1038/d41586-020-02948-4

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