02 DE dezembro DE 2020

O delírio da COVID pode causar demência?

Carrie Arnold – repórter independente de saúde pública que mora na Virgínia.

Delirium é muito comum nas enfermarias COVID, os pesquisadores estão testando se esses ataques temporários de confusão podem causar declínio cognitivo permanente.

Em seu trabalho como médica no Boston Medical Center em Massachusetts, Sondra Crosby tratou algumas das primeiras pessoas em sua região a obter COVID-19, então, quando ela começou a se sentir mal em abril, Crosby não ficou surpresa ao saber que ela também havia sido infectada. A princípio, seus sintomas pareciam os de um forte resfriado, mas no dia seguinte ela estava doente demais para sair da cama, ela lutava para comer e dependia do marido para trazer bebidas esportivas e remédios para baixar a febre, então, ela perdeu completamente a noção do tempo.

Por cinco dias, Crosby ficou em uma névoa confusa, incapaz de se lembrar das coisas mais simples, como ligar o telefone ou qual era seu endereço. Ela começou a ter alucinações, vendo lagartos em suas paredes e sentindo um odor reptiliano repugnante. Só mais tarde Crosby percebeu que tivera delírio, o termo médico formal para sua desorientação abrupta e severa.

“Eu realmente não comecei a processá-lo até mais tarde, quando comecei a me recuperar”, diz ela. “Não tive a presença de espírito de pensar que estava mais do que doente e desidratada. ”

Os médicos que tratam de pessoas hospitalizadas com COVID-19 relatam que um grande número sofre de delirium e que a condição afeta de forma desproporcional os adultos mais velhos, um estudo de abril de 2020 em Estrasburgo, França, descobriu que 65% das pessoas gravemente doentes com coronavírus tinham confusão aguda – um sintoma de delírio 1

Dados apresentados no mês passado na reunião anual do American College of Chest Physicians por cientistas do Vanderbilt University Medical Center em Nashville, Tennessee, mostraram que 55% das 2.000 pessoas que eles acompanharam que foram tratadas para COVID-19 em unidades de terapia intensiva (UTI) em todo o mundo desenvolveram delirium. Esses números são muito mais altos do que os médicos estão acostumados: geralmente, cerca de um terço das pessoas que estão gravemente doentes desenvolvem delirium, de acordo com uma metanálise de 20152 (consulte ‘Quão comum é o delírio?’).

Tipicamente, quase um terço das pessoas que estão criticamente doentes, terão um episódio de delírio. Para Covid 19, a proporção vai além da metade!

O delirium é tão comum na COVID-19 que alguns pesquisadores propuseram torná-la um dos critérios diagnósticos da doença, a pandemia despertou o interesse dos médicos pela doença, diz Sharon Inouye, geriatra do Marcus Institute for Aging e da Harvard Medical School em Boston, que estuda o delírio há mais de 30 anos.

Enquanto os médicos enfrentam as realidades imediatas de confusão e agitação em suas enfermarias, Inouye e outros pesquisadores estão preocupados com o futuro, na última década, estudos de longo prazo revelaram que um único episódio de delirium pode aumentar o risco de desenvolver demência anos mais tarde 3 e acelerar as taxas de declínio cognitivo em quem já tem a doença 4. O inverso também é verdadeiro: ter demência aumenta a probabilidade de alguém desenvolver delirium 3.

Um conjunto de etapas simples, como garantir que um membro da família esteja presente para ajudar as pessoas a se orientar, pode reduzir a incidência de delirium em 40%, mas os médicos lutam para seguir esse conselho nas enfermarias do COVID-19.

 

Mas as ligações entre delírio e demência têm sido difíceis de desvendar: os pesquisadores precisam acompanhar os pacientes por anos para obter resultados. O aumento no número de pessoas com delírio produzido pela pandemia chamou a atenção para a doença e deu aos cientistas uma oportunidade única de acompanhar os pacientes e determinar se e como o delírio pode afetar a cognição a longo prazo. Os pesquisadores lançaram vários estudos para explorar os impactos neurocognitivos de longo prazo de COVID-19, incluindo demência, e Inouye e outros esperam que este trabalho permita aos pesquisadores explorar as ligações entre as duas condições em tempo real.

Se a pandemia pode ser considerada uma fresta de esperança, diz Inouye, foi para estimular o interesse em como o delírio pode levar à demência – e vice-versa. Além do mais, diz Catherine Price, uma neuropsicóloga da Universidade da Flórida em Gainesville, a disseminação do COVID-19 “destacou a indefinição das linhas entre delírio e demência, especialmente com mais adultos mais velhos em nossa população”.

Condição negligenciada

O interesse de Inouye pelo delírio começou quando ela conseguiu seu primeiro emprego como médica de medicina interna em um hospital da Administração de Veteranos em Connecticut, em 1985. Em seu primeiro mês lá, ela tratou mais de 40 pessoas para uma variedade de condições. Seis deles desenvolveram delírio durante a internação; nenhum parecia retornar ao nível anterior de saúde física e mental. Para Inouye, a conexão entre o delírio de seus pacientes e seu mau prognóstico era óbvia. Quando ela confessou suas suspeitas aos chefes, eles apenas deram de ombros. A atitude deles, diz Inouye, era que o delírio era apenas uma daquelas coisas que aconteciam.

Por que é normal que os idosos venham ao hospital e enlouqueçam? ” Inouye perguntou. Responder a essa pergunta, diz ela, seria “uma batalha difícil para toda a minha carreira”.

As visitas de parentes são uma fonte de conforto para pessoas com delírio, um sintoma comum da COVID-19, mas muitos hospitais têm políticas rígidas de proibição de visitantes. 

Pouco depois, ela iniciou uma bolsa de estudos de dois anos para estudar profundamente a condição, seu trabalho mostrou que o delírio ocorre quando vários estressores convergem, vulnerabilidades pré-existentes, como doenças crônicas ou comprometimento cognitivo, podem se combinar com fatores precipitantes, incluindo cirurgia, anestesia ou infecção avassaladora, para causar um início repentino de confusão, desorientação e dificuldades de atenção, especialmente em idosos 5.

“O delírio ocorre facilmente quando o cérebro é incapaz de compensar uma situação estressante”, explica Tino Emanuele Poloni, neurologista da Fundação Golgi Cenci nos arredores de Milão, Itália. Os pesquisadores pensam que as causas biológicas subjacentes são a inflamação e um desequilíbrio nos neurotransmissores – mensageiros químicos como a dopamina e a acetilcolina.

A crescente experiência clínica de Inouye a ensinou que, independentemente do que precipite o delírio, cerca de 70% das pessoas com sintomas se recuperam completamente, nos 30% que não o fazem, entretanto, um episódio de delírio prediz uma espiral descendente ao longo de um período de meses que leva a um comprometimento cognitivo profundo, até mesmo a sintomas de demência.

Estudos mais formais reforçaram a ligação, em vários graus. Inouye investigou um grupo de 560 pessoas com 70 anos ou mais que se submeteram à cirurgia e viu que o declínio cognitivo nos 36 meses subsequentes foi três vezes mais rápido naqueles que desenvolveram delirium do que naqueles que não tinham a doença 6.

Uma meta-análise de 23 estudos em 2020 mostrou que o delirium durante a internação hospitalar foi associado a 2,3 vezes mais chance de desenvolver demência 7.

E o trabalho 8 de uma equipe de cientistas brasileiros mostrou que, em um grupo de 309 pessoas com idade média de 78 anos, 32% dos que desenvolveram delirium no hospital evoluíram para demência, em comparação com apenas 16% dos que não desenvolveram tornar-se delirante (ver ‘Delírio e declínio cognitivo’).

Além do mais, quanto mais tempo uma pessoa delirar, maior será o risco de comprometimento cognitivo subsequente, de acordo com um estudo de 2013 do psicólogo James Jackson na Universidade de Vanderbilt e seus colegas 9. Trabalhos de Inouye, Jackson e outros pesquisadores descobriram que o inverso também era verdadeiro: mesmo depois de controlar a idade, os sintomas de demência existentes aumentavam as chances de desenvolver delirium 3.

Causando confusão

Os cientistas ainda não concordam se a ligação entre delírio e demência é forte apenas naqueles que teriam desenvolvido demência de qualquer maneira, ou se o delírio aumenta o risco de declínio cognitivo mesmo em indivíduos que não são predispostos a ele. Nem podem dizer exatamente o que há no delírio que pode provocar demência. Se os pesquisadores pudessem identificar essas conexões, talvez eles pudessem evitar que o delírio se transformasse em demência.

Não entendemos os mecanismos do delírio – realmente não entendemos e, não existe uma gestão bem-sucedida do delírio do ponto de vista farmacêutico ”, diz Price.

Os cientistas desenvolveram três hipóteses para explicar como o delírio pode provocar demência. 

  1. Uma linha de pensamento sustenta que um acúmulo de lixo celular tóxico no cérebro pode causar delírio de curto prazo e levar a danos de longo prazo, o corpo geralmente limpa esse lixo molecular por meio da corrente sanguínea e do sistema glifático, que é uma rede de canais cheios de líquido cefalorraquidiano. Danos aos vasos de um episódio agudo de delirium podem persistir e desencadear demência, ou um cérebro que experimenta delirium pode se tornar mais sujeito a problemas vasculares no futuro.
  2. A segunda suspeita é a inflamação, que geralmente incomoda as pessoas hospitalizadas por infecções, problemas respiratórios ou doenças cardiovasculares. Cirurgia e infecções graves podem causar um acúmulo de detritos celulares no cérebro, o que desencadeia mais inflamação, essa reação de curto prazo, com todas as mãos no convés, protege o cérebro porque limpa os detritos prejudiciais e a inflamação acaba morrendo. Esse não é o caso de quem desenvolve delírio, diz Inouye. A inflamação persistente pode desencadear um episódio agudo de delírio e fazer com que os neurônios e células associadas, como astrócitos e microglia, se deteriorem, levando a danos cognitivos.
  3. A terceira ideia é conhecida como hipótese do limite, alguém com demência (mesmo nos estágios iniciais) tem menos conexões entre os neurônios e pode apresentar danos ao isolamento que os envolve e ajuda a transmitir sinais – conhecido como substância branca. Essa perda retira as reservas neurológicas que ajudam a pessoa a lidar com a inflamação ou infecção, levando-a ao limite não apenas do delírio, mas também de uma demência mais avançada.

Mesmo que a gênese do delirium e suas conexões moleculares com a demência permaneçam desconhecidas, Inouye conseguiu encontrar uma maneira de reduzir as taxas de delirium no hospital. Ela criou um programa de estratégias simples conhecido como HELP (Hospital Elder Life Program), que tem como foco reduzir a sedação, mesmo durante a ventilação mecânica, dando atenção especial à nutrição e hidratação e garantindo a presença de familiares para ajudar a tranquilizar e orientar os pacientes. Uma meta-análise de 2015 10 mostrou que essas etapas reduziram o delírio em cerca de 40%. Hospitais nos Estados Unidos começaram a instituir esses protocolos simples. Então COVID-19 atacou e tornou tudo isso impossível.

Surgimento de demência

Enquanto Crosby suportava delírio induzido por coronavírus em seu quarto em Boston, Poloni estava tratando pessoas delirantes com COVID-19 na Lombardia – o marco zero da Itália para o coronavírus. Muitos dos pacientes de Poloni já tinham demência e, como muitos médicos, ele procurava sintomas comuns de infecções respiratórias, como febre, tosse e dificuldade para respirar. Mas alguns de seus pacientes não mostraram esses sinais. Em vez disso, eles se tornaram principalmente “entorpecidos e sonolentos”, disse Poloni. Outros ficaram inquietos e agitadostodos sinais de delírio. Era tão proeminente que Poloni argumentou que o delírio deveria ser adicionado aos critérios de diagnóstico do vírus. Inouye também apresentou esse argumento, que é corroborado por um estudo que ela publicou no mês passado, mostrando que 28% dos idosos com COVID-19 apresentam delirium quando vão ao pronto-socorro11.

O alto número de pessoas que desenvolveram delírio imediatamente fez Inouye, Price e outros pesquisadores temerem que a pandemia pudesse levar a um aumento de casos de demência nas próximas décadas, além do aumento de casos como resultado do envelhecimento da população (ver ‘ custo do delirium ‘). “Haverá um aumento na demência de pessoas que tiveram COVID-19 durante a idade adulta ou meia-idade? ” pergunta Natalie Tronson, neuropsicóloga da Universidade de Michigan em Ann Arbor. “O que acontecerá nas próximas décadas, à medida que a população envelhecer mais? ”

O custo do delírio (152 U$), medido anualmente nos EUA, só é menor do que os custos das doenças cardiovasculares (258 Bi U$) segundo Fonte: DL Leslie et al. Geléia. Geriatr. Soc . 59, S241-S243 (2011)

Para começar a encontrar respostas, institutos de todo o mundo financiaram uma variedade de estudos sobre os efeitos cognitivos de longo prazo do COVID-19, alguns dos quais examinam o delírio. Já está em andamento nos Estados Unidos um estudo de rastreamento de pessoas que foram tratadas no hospital para COVID-19, muitas das quais desenvolveram delirium durante sua internação. Este estudo irá medir a função cognitiva e psiquiátrica em pessoas que participam de um ensaio para avaliar a segurança e eficácia da hidroxicloroquina para tratar o coronavírus. Um estudo internacional está planejado medir a prevalência de delirium em pessoas com COVID-19 em UTIs, bem como identificar fatores que predizem desfechos em longo prazo. Um estudo separado na Alemanha e no Reino Unido também está monitorando os resultados neurocognitivos em pessoas com COVID-19 para determinar como o delirium afeta a função cerebral meses depois. Outro projeto de pesquisa liderado por uma equipe da Universidade de Vanderbilt está procurando uma alternativa aos sedativos comumente usados, como os benzodiazepínicos, que são conhecidos por aumentar o delírio. Os pesquisadores estão testando um sedativo chamado dexmedetomidina para ver se é uma opção mais segura para pessoas hospitalizadas com COVID-19.

Inouye e Tronson esperam que o financiamento desses estudos de longo prazo leve a um interesse científico contínuo na conexão delirium-demência e forneçam alguns insights.

“Vai ser, eu acho, um pouco assustador e um pouco esclarecedor, tanto sobre como a doença afeta o risco de demência, mas também sobre quais outros estilos de vida e fatores genéticos de proteção também podem influenciar o risco”, disse Tronson. “Estamos aprendendo rapidamente, mas ainda há muitas caixas pretas. ”

Capa: As visitas de parentes são uma fonte de conforto para pessoas com delírio, um sintoma comum da COVID-19, mas muitos hospitais têm políticas rígidas de proibição de visitantes. Crédito: Morteza Nikoubazl / NurPhoto / Getty

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Doi: https://doi.org/10.1038/d41586-020-03360-8Referências

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