Um algoritmo com preconceito racial está atrasando o atendimento de saúde de um milhão de negros?

Cálculos abrangentes sugerem que sim – mas como consertar o problema não está claro.

Jyoti Madhusoodanan

Capa: Uma mulher recebe diálise, um tratamento comum para pessoas com doença renal. Os negros nos Estados Unidos têm quase quatro vezes mais probabilidade de sofrer de insuficiência renal do que os brancos. Crédito: AB Forces News Collection / Alamy

Um milhão de adultos negros nos Estados Unidos poderiam ser tratados mais cedo para doença renal se os médicos removessem um polêmico ‘fator de correção baseado em raça’ de um algoritmo que eles usam para diagnosticar pessoas e decidir se administram medicamentos, concluiu uma análise abrangente.

Os críticos do fator questionam sua validade médica e dizem que ele potencialmente perpetua o preconceito racial – e que o último estudo, publicado em 2 de dezembro no JAMA 1, fortalece os apelos crescentes para descontinuar seu uso.

“Uma população marginalizada e com muito menos probabilidade de ter os recursos e apoio necessários é o último grupo que queremos colocar em uma situação em que haverá atrasos no diagnóstico e no tratamento”, diz o nefrologista Keith Norris, da Universidade da Califórnia, Los Angeles, que defende a retirada da correção até que haja evidências claras de que ela é necessária.

Por outro lado, outros dizem que a correção é baseada em dados científicos que não podem ser ignorados, embora também concordem que sua base na raça é um problema.

Uma correção surge

Os pesquisadores introduziram o fator de correção 2 no final da década de 1990 para levar em conta os resultados que mostram que, em média, os negros nos Estados Unidos tendem a ter níveis sanguíneos mais elevados de uma molécula chamada creatinina do que os brancos – apesar de terem função renal semelhante. Os níveis de creatinina são um marcador de quão bem os rins de uma pessoa filtram os resíduos do corpo. Os médicos alimentam a medição, junto com outras informações, em algoritmos que calculam a taxa de filtração glomerular estimada (eTFG) de uma pessoa para avaliar a função renal. Altos níveis de creatinina levam a um baixo eTFG, que é um sinal de doença renal; a correção insere um multiplicador de cerca de 1,2 ao calcular o eTFG de pessoas negras, potencialmente fazendo com que seus rins pareçam mais saudáveis ​​do que realmente são.

Variações de algoritmos de eGFR com correção de raça agora são usadas em mais de 90% dos laboratórios de patologia nos Estados Unidos, de acordo com o College of American Pathologists em Northfield, Illinois.

Nos últimos anos, instituições como o Beth Israel Deaconess Medical Center em Boston, Massachusetts, eliminaram o fator de correção. Nenhum deles divulgou dados sobre o impacto da ação. Em agosto, a American Society of Nephrology em Washington DC e a National Kidney Foundation na cidade de Nova York convocaram uma força-tarefa para avaliar se toda a comunidade médica deveria parar de usá-lo. As recomendações iniciais do grupo são esperadas até o final do mês, com uma decisão final sobre a continuidade do uso da correção prevista para o primeiro semestre do próximo ano.

Aqueles que querem abolir a correção dizem que ela perpetua a ideia problemática de que pessoas de diferentes etnias têm biologia diferente. Além disso, os algoritmos de eGFR são apenas uma estimativa da função renal que descreve uma coleção de “dados ruidosos”, diz o nefrologista Rajnish Mehrotra, da Universidade de Washington em Seattle, uma das instituições que abandonou a correção. A questão, diz ele, é se você está disposto a perpetuar a falsa ideia de que a raça reflete diferenças biológicas para um “pequeno ganho de precisão” que você pode obter ao usá-la para avaliar a função renal.

Outros temem que simplesmente remover a correção possa causar danos. Análises matemáticas como a do JAMA, dizem eles, não representam resultados de saúde do mundo real: não está claro se remover o multiplicador de raça realmente ajudaria ou prejudicaria a saúde daquele milhão de adultos negros. Neil Powe, especialista em medicina interna da University of California, San Francisco, e co-autor do estudo, aponta que a remoção do fator pode levar a um diagnóstico exagerado de doença renal em pessoas negras, causando fardos como contas médicas e negando-lhes acesso a medicamentos, como medicamentos para diabetes considerados muito arriscados para quem tem rins prejudiciais à saúde. A correção surgiu por causa dos dados de creatinina, diz ele – e enquanto a creatinina sozinha for usada como um biomarcador para avaliar a função renal, os pesquisadores não podem simplesmente ignorar esses dados, que foram replicados 3 para participantes do estudo nos EUA várias vezes.

Avaliando uma correção

Nos Estados Unidos, a doença renal afeta desproporcionalmente os negros. Atualmente, eles têm quase quatro vezes mais chances de sofrer de insuficiência renal do que os brancos.

É difícil dizer se – ou quanto – o algoritmo corrigido de raça piorou essa crise, porque a taxa de doença é afetada por outros fatores influenciados pelo racismo sistêmico, incluindo desigualdades socioeconômicas e falta de seguro saúde, dizem os cientistas. “As correções raciais para eGFRs estão provavelmente contribuindo, mas não é razoável esperar que a remoção da correção racial resolva automaticamente todas as injustiças para negros americanos com doença renal crônica”, diz Nwamaka Eneanya, nefrologista da Universidade da Pensilvânia na Filadélfia que defende abandonando a correção.

Na última análise, pesquisadores incluindo Powe tiveram como objetivo avaliar o que aconteceria se eles removessem o fator de correção baseado em raça para um grupo representativo de pessoas. A equipe examinou os registros médicos de 9.522 negros incluídos na Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição, um programa administrado pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos que mantém um banco de dados nacional de estatísticas de saúde.

Embora não fosse surpreendente que a redução da correção aumentasse o número de negros diagnosticados com doença renal, “o tamanho do efeito nos surpreendeu”, diz Arjun Manrai, pesquisador de saúde computacional da Harvard Medical School em Boston, que liderou o estudo. Removê-lo levaria a uma mudança no diagnóstico para 3,5% dos adultos negros, de ‘livres de doença’ para doença renal em estágio inicial (estendida à população dos Estados Unidos, seria um milhão de adultos negros). Removê-lo também mudaria o status de 29% dos pacientes negros de doença em estágio inicial para doença avançada. Livrar-se da correção, diz Manrai, pode alterar drasticamente o acesso dessas pessoas a medicamentos para doenças comuns, como hipertensão ou diabetes, porque os medicamentos podem ter efeitos colaterais nos rins. No geral,

Corrigindo uma correção

Andrew Levey, um nefrologista da Tufts University em Boston, é um dos pesquisadores que originalmente estabeleceu o fator de correção. Embora ele tenha questionado se o multiplicador deve ser usado, ele não tem certeza de que descartá-lo seja uma solução perfeita. O último estudo mostra que mais negros poderiam ser diagnosticados mais cedo se a correção fosse removida, diz ele, mas isso não significa que todos se beneficiarão. “Alguns deles provavelmente serão ajudados entrando em tratamento mais cedo, porque estão em vias de contrair uma doença renal, e alguns deles não serão ajudados”, acrescenta. “É uma tensão típica que enfrentamos entre diagnosticar muito cedo ou muito tarde. ”

Uma solução melhor, diz Levey, pode ser desenvolver um algoritmo que dependa de biomarcadores além da creatinina. Em 7 de dezembro, ele e seus colegas publicaram um algoritmo de eTFG que não tem fator de correção baseado em raça e, em vez disso, usa vários biomarcadores, além da creatinina 4 .

Até que tais algoritmos sejam examinados para uso clínico mais amplo, Levey e outros sugerem conversar com os pacientes sobre como sua raça pode ser usada nas decisões clínicas. Ele acrescenta: “Não acho que temos sido transparentes ao falar com nossos pacientes sobre como fazemos isso”.

Nature 588, 546-547 (2020)

Doi: https://doi.org/10.1038/d41586-020-03419-6

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Referências

  1. 1

Diao, JA et al. Geléia. Med. Assoc. . https://doi.org/10.1001/jama.2020.22124 (2020)

  1. 2

Levey, AS et al. Ann. Int. Med. 130, 461–470 (1999)

  1. 3 –

Peralta, CA et al. Sou. J. Nephrol. 31 , 202–208 (2010)

  1. 4 –

Inker, LA et al. Sou. J. Kidney Dis. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.11.005 (2020).

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